超声诊断仪在尿毒症患者人工动静脉造瘘血管中的应用

王铁柱 张志锋 王 宁 段 军

超声诊断仪在尿毒症患者人工动静脉造瘘血管中的应用

王铁柱①张志锋②王 宁③段 军④

目的：探讨高频超声在观测尿毒症患者人工动静脉造瘘血管中的应用价值。方法：采用二维及彩色多普勒超声对55例尿毒症血液透析患者的人工动静脉造瘘血管进行超声检查、分析。结果：高频超声检测出47例尿毒症患者瘘管内径4.5～7.4 mm，瘘管血流充盈好，呈“五彩镶嵌”血流，频谱呈高速低阻；3例瘘口狭窄；2例瘘口血栓形成；1例假性动脉瘤形成；2例血管瘤样扩张。结论：高频超声能观察血管内径及管腔内回声，实时动态分析血流动力学参数，及时发现并处理并发症，具有重要的临床应用价值。

彩色多普勒超声；动脉-静脉瘘；尿毒症

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Renmin University Hospital, Beijing 100872, China.

尿毒症患者要借助血管通路反复透析才能维持生命。血管通路的建立有3种方法：自体动静脉内瘘、移植血管和中心静脉导管。自体人工动静脉透析更为安全而简便。临床上首选的动静脉造瘘方法是桡动脉与头静脉端端吻合[1]。本研究回顾近6年对55例尿毒症血液透析患者的动静脉内瘘进行的二维及彩色多普勒超声检测，探讨高频超声在观测尿毒症患者人工动静脉造瘘血管中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年6月至2013年12月在中日友好医院检查的55例尿毒症血透患者资料，其中男性35例，女性20例；年龄35～80岁，平均年龄为58岁。所有病例均为上肢前臂造瘘，造瘘时间为5个月至6年。

1.2 仪器设备

采用GE LOGIC 7彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，线阵探头，频率7.5～10 MHz，取样容积置于血管中央，多普勒频谱取样角度＜60o。均由同1名经验丰富的超声医师操作。

1.3 检查方法

患者仰卧放松，外展上肢。先用二维超声观察桡动脉、内瘘处、头静脉及其属支及瘘后远心端动脉。测量管径观察血管壁厚度有无血栓形成，管腔是否狭窄及血管周围回声情况，尤其注意测量静脉、瘘道时要手腕部稍用力擎住探头，降低压力，避免压迫血管。再用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察血管走形、血流流动方向并用脉冲(pulsed wave，PW)多普勒作频谱分析，观测频谱形态及血流动力参数。寻找动静脉瘘的部位时，可以结合触诊和听诊，在瘘口部位可扪及明显的持续性震颤和听到粗糙的“机器滚动样”杂音准确找到瘘口的位置。PW检测时分别将取样容积放置在动脉流入道距瘘口2 cm处和瘘口处测量收缩期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)，并计算PSV比值(即PSV瘘口处与PSV动脉流入道之比)。

1.4 人工造瘘血管狭窄诊断标准

瘘口处PSV与动脉流入道距瘘口2 cm处PSV之比值≥2.5或瘘管内径狭窄率≥50%[2]。

2 结果

(1)47例瘘管血流充盈及透析效果良好。3例瘘口狭窄，2例瘘口血栓形成，1例假性动脉瘤形成，2例静脉瘤样扩张。

(2)二维超声可见动静脉及造瘘处显示为管状无回声结构，并可见静脉段管壁有“动脉样”搏动。47例吻合口处直径为4.5～7.4 mm。狭窄3例，瘘口直径＜4 mm，血管内壁不光滑，管壁明显增厚，管腔变窄，内径狭窄率≥50%。血栓形成2例，血管腔内可见实性低或等回声，管腔内径增宽，静脉管腔不能压瘪(如图1所示)。1例假性动脉瘤显示血管外出现搏动性血肿，无动脉壁回声，内部为不均匀的低回声(合并血栓形成)。

图1 人工造瘘血管内狭窄、血栓形成彩色多普勒超声图

(3)47例人工造瘘血管血流通畅，CDFI显示瘘管为红蓝交错的“五彩镶嵌”血流，频谱呈高速低阻特征，血流速度较桡动脉增高，出现频谱紊乱。桡动脉近心端为高速低阻血流频谱；头静脉内探及动脉样低阻血流频谱，探头加压后静脉管腔消失(如图2所示)。

图2 人工血管通畅，频谱呈高速、低阻彩色多普勒超声图

瘘口血栓形成2例，未见血流信号，或者血流充盈缺损。狭窄病例3例，管腔内血流束变窄，局部呈花色血流，多普勒频谱测量狭窄处流速明显增快，PSV比值增高，＞2.5。假性动脉瘤1例，CDFI可见腔内呈旋转的血流信号，表现为一半为红色而另一半为蓝色，于假性动脉瘤开口位置可探及湍流或高速喷射状血流频谱。静脉瘤样扩张2例，官腔明显增宽，血流充盈完整，频谱为静脉频谱。

3 讨论

理想的人工动静脉血管通路应具备2个条件：①血流量充足(桡动脉血流量＞200 ml/min)[3]；②可以长期重复使用。如果血流量不足则需要较长的透析时间，导致透析不充分，进而引起其他并发症；如果血流量过大(＞1000 ml/min)，短时间内动脉血通过瘘管直接流回心脏，相当于循环短路，心排出量增加而导致心衰[4]。因此，及时、快捷地评估人工动静脉血管通路功能对尿毒症透析患者具有重要意义。高频超声检测血管操作简单、无创、便捷，已经成为观测人工动静脉瘘的首选方式[5-6]。

人工动静脉瘘常见的并发症有狭窄、血栓形成、静脉瘤样扩张及假性动脉瘤形成等。本研究中的55例患者中有3例瘘口狭窄，2例瘘口血栓形成，1例假性动脉瘤形成，2例静脉瘤样扩张。

Cavagna等[7]认为，人工动静脉吻合口处的湍流引起人工内瘘功能不全是导致并发症的主要原因。湍流常发生在血管受机械应力的部位，如血管穿刺部位、血管内膜损伤、管壁增厚及湍流形成。高龄的尿毒症患者常合并高血压、糖尿病等，血管顺应性下降、动脉硬化发生率高，更易出现并发症。

内瘘狭窄导致的后果是透析血流量明显减少，＜200 ml/min，无法有效透析。借助超声，临床能及时发现并发症并采取相应措施。超声能明确判断狭窄位置、范围和程度，有助于临床选择合理的治疗方式和方法。内瘘狭窄的治疗方法为球囊扩张技术、经皮腔内血管成形技术及手术切除狭窄段重新吻合术等[8]。

血栓形成在超声表现为管腔内充满实性不均质低至中等回声，部分或全部充填管腔，CDFI未见明显血流信号或者血流充盈缺损。急性血栓和陈旧性血栓在超声上有不同的回声、分布特点，能够被鉴别。急性血栓能溶栓再通，恢复内瘘功能；陈旧性血栓可考虑手术取栓或重新建立人工内瘘[9-10]。重新手术的部位一般在原内瘘的对侧肢体行动静脉或在同侧肢体原内瘘部位近心端行动静脉。

本研究1例假性动脉瘤形成，因反复穿刺后压迫不当所致。患者因动脉瘤体积较大，经彩色多普勒超声定位后压迫治疗，未见闭合，且形成血栓，采用手术切除。超声可评价观察动脉瘤的大小、部位、瘤内有无血栓形成及机化以及周围的解剖关系等。对于微小假性动脉瘤，可在超声引导下进行压迫治疗，对较大者须行手术切除[11]。

本研究出现2例血管瘤样扩张，超声表现为局部管径明显增宽，血流充盈完整，当内部有血栓形成时，表现为血流充盈缺损。发生在穿刺点的血管扩张，主要与局部反复穿刺有关。于青等[12]发现透析时间越长，反复穿刺后，血管瘤样扩张的发生率越高。血管扩张后易继发感染，甚至破裂出血危及患者的生命。为了减少血管扩张，透析穿刺时采用阶梯式穿刺，避免局部反复穿刺。

超声可测量观察尿毒症患者的人工动静脉造瘘血管的内径及血管腔内回声，区别层流或者湍流，实时动态检测血流动力学参数，判断内瘘功能，指导临床及时处理并发症，具有重要的临床应用价值。

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The application of ultrasonic diagnostic equipment in arteria-venous fistulas in patients with uremia

WANG Tie-zhu, ZHANG Zhi-feng, WANG Ning, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):99-101.

Objective: To evaluate the application value of high-frequency ultrasound in monitoring artificial arteria-venous fistulas in patients with uraemia. Methods: Fifty-five patients were examined and analyzed by CDFI and 2D. Results: Among 55 patients, 47 cases showed good filling state of the vessel, diameters of fistulas were 4.5～7.4 mm, fistulas had colorful mosaic blood with high velocity and low resistance index.3 cases with stenosis, 2 cases with thrombus ,1 case with false aneurysm and 2 cases with venous dilatation. Conclusion: High-frequency ultrasound plays an important role in observing the vessels diameters, echoes and real-time analyzing hemodynamic parameters, which is helpful to the detection and management of complications.

Color doppler ultrasound; Arteria-venous fistulas; Uremia

王铁柱,男,(1977- ),硕士，副主任医师。中国人民大学医院超声科，研究方向：浅表器官的超声诊断。

1672-8270(2015)01-0099-03

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.031

2014-06-05

①中国人民大学医院超声科 北京 100872 ③卫生部中日友好医院普外科 北京 100029

②泰安市中心医院输血科 山东 泰安 271000 ④卫生部中日友好医院ICU 北京 100029