鼻咽外侧壁带蒂肌皮瓣的内镜解剖学研究*

王 亮，叶放蕾，明 兰，娄卫华

郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科 郑州450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向:头颈肿瘤和嗓音外科，E-mail:wangliangdoctor@hotmail．com

近年来，随着扩展鼻内窥镜颅底技术(expanded endonasal approaches，EEA)的进步以及对于微创颅底外科认识的加深，越来越多的颅底肿瘤可以通过EEA 得到治疗(从最初的垂体瘤手术扩展到斜坡、颅底颈椎交界处手术、海绵窦及颈内动脉区域手术)，同时也出现了越来越大和更为复杂的颅底缺损。目前颅底重建技术的滞后已经成为EEA 进一步发展的障碍，因此发展新的、更多的修复方法来预防可能出现的脑脊液漏、保护颅内的神经血管结构就显得尤为重要。颅底缺损的修复方法有游离组织片修复、带蒂组织瓣修复［1-3］。该研究拟对鼻咽部外侧壁进行内镜解剖学研究，探讨鼻咽部外侧壁是否存在制作带蒂皮瓣的可能性。

1 临床资料

1．1 标本来源 23例经福尔马林溶液固定的成人尸头标本由郑州大学基础医学院人体解剖学教研室提供，取材时自舌骨处离断，保证尸头完整;男12例，女11例;所有标本经过血管灌注。

1．2 内窥镜下解剖方法 分别于0°及70°鼻内窥镜下进行解剖。内窥镜附带摄录像设备，对所有操作进行拍照及录像。将橡皮条一根自一侧鼻腔插入，自口腔取出，在面部打结，用以牵拉软腭部，充分暴露鼻咽部及口咽部。以0°内窥镜观察，沿咽鼓管圆枕向下，在其前后切开，注意前段切开不宜过深，以防损伤供应咽鼓管肌肉血供的动静脉。通过鼻腔操作时，不能进行咽鼓管下部肌肉的操作，这时需采用70°内窥镜，自口腔进行操作，沿咽鼓管肌肉膨隆切开其前后缘，并向上翻起，用剥离子分离，将其与外侧的咽缩肌沿肌肉走向进行向上分离。可以看到滋养咽鼓管肌肉的动脉-咽升动脉的一个分支，注意保护该动脉，此时不再将肌肉向上方过度牵拉，以防止撕裂该动脉。此时，咽鼓管肌肉下半部分已经完全游离，以该滋养动脉为蒂的带蒂血管肌皮瓣制作完毕(图1)。测量该皮瓣的长度及皮瓣中间位置的宽度。以该血管穿入咽壁处为中心，旋转该肌皮瓣，观察可修复的范围。为准确进行测量，内窥镜下解剖完成之后，将尸头标本于矢状位正中劈开，以游标卡尺对皮瓣进行测量，测量精度为0．1 mm。

图1 咽鼓管咽肌带蒂血管肌皮瓣制作示意图

1．3 结果 咽鼓管咽肌带蒂血管肌皮瓣的测量数据:宽度(1．50 ±0．15)cm，长度(4．20 ±0．23)cm;以该血管穿入咽壁处为中心，旋转该肌皮瓣，可以修复斜坡下部、颅底颈椎交界处、颈内动脉岩骨段及斜坡段缺损(图2)。

图2 咽鼓管咽肌带蒂血管肌皮瓣修复范围

2 讨论

颅底缺损的修复方法可分为游离组织片修复及带蒂组织瓣修复。对于一般小的颅底缺损，采用游离组织片(如脱细胞组织补片)，应用“内衬和外覆法”、“填塞法”、“浴缸塞法”等方法修补多可取得较好的修复效果，修复成功率可达90%［4-5］，但一般需要特定的条件，如缺损部位必须留够一定宽度的骨质边缘以及硬脑膜边缘，以便与游离组织片紧密敷贴。对于范围较大的颅底组织缺损，单纯游离组织片的修复效果不佳，当出现较大的脑脊液漏时，该方法的修复成功率只有50%～70%。对于较大的或复杂的颅底缺损，可采用带蒂组织瓣修复，常用的有鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣以及鼻腔局部皮瓣组织，脑脊液鼻漏发生率可降低至6．2%。然而，因为肿瘤或者患者前期接受的手术均可侵犯及破坏供瓣区域，所以这些带蒂组织瓣并不总是可用，其他可用的修复皮瓣就显得尤为重要。

该研究制备了咽鼓管咽肌带蒂血管肌皮瓣并进行了测量，结果显示，皮瓣中段宽度(1．50 ±0．15)cm，长度(4．20 ±0．23)cm。与颅底修复的其他方法相比，该皮瓣具有以下特点:①该皮瓣为带蒂皮瓣，供血动脉为咽升动脉分支，具有良好的血供。②鼻腔内其他带蒂组织瓣均为黏膜瓣，如鼻中隔瓣(HB 瓣)、鼻甲瓣，该皮瓣为肌皮瓣，这是目前鼻颅底区域内部唯一的肌皮瓣。③该皮瓣组织较厚，可对修复区域提供更好的保护。

以血管蒂为中心旋转该皮瓣，发现可用其修复附近多个部位的缺损:①颈内动脉岩骨段及斜坡段缺损。颈内动脉岩骨段及斜坡段是岩尖部重要的解剖结构［6］，2004年Jho 等［7］提出内镜经鼻入路侧方可以暴露至卵圆孔、圆孔，也可以到达岩尖和颈静脉孔。有学者［8］对内镜下岩尖病变切除进行了报道。在岩尖部手术时，覆盖保护裸露的颈内动脉尤为重要。②斜坡下部及颅底颈椎交界处缺损。颅底颈椎交界处是指下斜坡、枕骨大孔缘至第二颈椎的区域。在内镜下可经口入路进行该区域手术。该皮瓣向内下方旋转可修复斜坡下部及颅底颈椎交界处缺损。

对于该皮瓣的制作，作者认为有两点需要注意。①临床实际操作的可行性:因为该皮瓣的一部分向口咽部位延伸，所以在临床实际操作中可以采用从鼻腔入路以及从口腔入路两个通道联合进行。使用两根软导尿管自一侧前鼻孔插入，至口腔牵出，导尿管两端打结，牵拉软腭，以扩大鼻咽部空间。作者认为实际临床操作比尸头解剖更易于操作，因为全麻患者肌肉松弛，更易于打开口腔及牵拉软腭;而尸头解剖时，因为固定液的浸泡，尸头组织僵硬，反而不利于操作。②对咽鼓管有无影响:使用该皮瓣是否会损伤或堵塞咽鼓管咽口，造成术后传导性耳聋是应用该皮瓣时一个重要的临床关切。研究中发现该皮瓣的供血动脉位于咽鼓管咽口的下方，保护该动脉是制作此皮瓣的中心环节，因此制作的咽鼓管肌皮瓣不会超过咽鼓管咽口下缘平面，不会造成咽鼓管咽口的损伤。

综上所述，咽鼓管咽肌带蒂血管肌皮瓣是一个可用于修复大部分岩骨及腹侧颅底缺损的有效手段。

［1］Snyderman CH，Carrau RL，Prevedello DM，et al．Technologic innovations in neuroendoscopic surgery［J］．Otolaryngol Clin North Am，2009，42(5):883

［2］Solares CA，Ong YK，Snyderman CH．Transnasal endoscopic skull base surgery:what are the limits?［J］．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(1):1

［3］Bhatki AM，Carrau RL，Snyderman CH，et al．Endonasal surgery of the ventral skull base:endoscopic transcranial surgery［J］．Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2010，22(1):157

［4］Patel MR，Shah RN，Snyderman CH，et al．Pericranial flap for endoscopic anterior skull-base reconstruction:clinical outcomes and radioanatomic analysis of preoperative planning［J］．Neurosurgery，2010，66(3):506

［5］Prevedello DM，Barges-Coll J，Fernandez-Miranda JC，et al．Middle turbinate flap for skull base reconstruction:cadaveric feasibility study［J］．Laryngoscope，2009，119(11):2094

［6］Fernandez-Miranda J，Prevedello D，Madhok R，et al．Sphenoid septations and their relationship with internal carotid arteries:anatomical and radiological study［J］．Laryngoscope，2009，119(10):1893

［7］Jho HD，Ha HG．Endoscopic endonasal skull base surgery:Part 3--The clivus and posterior fossa［J］．Minim Invasive Neurosurg，2004，47(1):16

［8］Ong YK，Ong YK，Solares CA，et al．New developments in transnasal endoscopic surgery for malignancies of the sinonasal tract and adjacent skull base［J］．Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18(2):107