呼吸机相关性肺炎患者肠内营养与肠外营养支持疗效比较*

王俊平，王晓东，万有栋，刘延锦

1)郑州大学第一附属医院内科 郑州450052 2)郑州大学第一附属医院呼吸内科 郑州450052 3)郑州大学第一附属医院综合ICU 郑州450052 4)郑州大学第一附属医院护理部 郑州450052

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是重症监护室常见的院内感染，病死率可高达70%［1］。既往研究［2］表明早期给予营养支持可显著降低其发病率和病死率。肠内营养(enteral nutrition，EN)或肠外营养(parenteral nutrition，PN)均可作为营养支持的手段。EN 因可保护胃肠道黏膜屏障功能且花费较低、容易操作，目前应用较广［3］。但VAP 患者往往胃潴留量较多，容易误吸而加重VAP。目前关于VAP 患者选择EN 或PN 尚无定论。该研究旨在比较EN 和PN 对于VAP 患者营养状况的影响，并观察临床疗效。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2012年7月至2014年12月郑州大学第一附属医院ICU 收治的机械通气并发VAP 的患者100例。该研究经医院伦理委员会审查并批准。患者知情同意后，分为EN组和PN组。两组患者除营养支持手段不一致外，余治疗方案如抗感染、呼吸机模式设置等均相同。

1．2 营养支持方法 EN组:经鼻胃管给予肠内营养混悬液，使用肠内营养泵控制输注速度。初始给予0．5～1．0 L/d，耐受后逐渐加量以保证患者热量达到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。PN组:肠外营养液由该院营养科指导配制，目标亦为保证患者达到105～126 kJ/(kg·d)，氮量0．15～0．20 g/(kg·d)。营养制剂包含脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素及其他微量元素等，由中心静脉导管经输液泵匀速输入。

1．3 测量指标 分别于入组第1、7、14天抽血测量血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养状况相关指标，并记录营养达标率、达标所需时间、机械通气时间、ICU 入住时间、住院时间、感染性休克发生率、脱机成功率等临床指标。

1．4 统计学处理 采用SPSS 12．0 进行分析。应用两独立样本的t 检验比较两组患者的年龄、体重指数、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)及达标所需时间、住院时间、机械通气时间、ICU入住时间的差异，应用χ2检验或精确概率法比较两组患者的营养达标率、脱机成功率、基础疾病构成、机械通气原因及感染性休克发生率的差异，应用重复测量数据的方差分析比较两组患者治疗不同时间后白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平的差异。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 一般资料比较 见表1。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ评分、基础疾病构成等差异均无统计学意义。

表1 两组患者一般资料的比较

2．2 两组营养状况相关指标的比较 见表2～4。

表2 两组患者血清白蛋白水平的比较 g/L

表3 两组患者血清前白蛋白水平的比较 g/L

表4 两组患者血红蛋白水平的比较 g/L

2．3 两组临床结局指标的比较 见表5。

表5 两组患者临床结局指标比较

3 讨论

近些年，危重症医疗水平及营养支持技术取得了巨大的进步。人们认识到了重症患者血糖控制的重要性，并且发现，对于危重症患者，营养供给过剩带来的危害甚至要高于营养不良［4］。对于仅需短期营养供给的患者，不完全的营养供给可以改善患者预后。这是因为危重患者机体的代谢速度并没有普遍认为的那么高，营养供应良好带来的益处可能比不上营养过剩导致的高血糖风险带来的害处。Yumani 等［5］认为静脉营养可能会增加血液感染及其他并发症的风险。Shpata 等［6］研究表明，长期热量供应不足会导致患者出现免疫抑制，反而会增加感染风险，提高病死率。因此静脉营养的使用目前尚存在争议。EN 可以避免这些问题。王晓东等［2］的研究表明EN 对于VAP 的临床治疗有良好的促进作用，能改善患者预后。作者的研究进一步表明EN 对于VAP 的临床作用优于PN。其机制可能是EN 符合人体生理需要，可维持肠管黏膜细胞结构的完整性，保护肠黏膜屏障，减少细菌移位，稳定机体内环境，有利于重症患者机体功能的恢复。

作者的研究表明，积极给予EN 可以有效缩短机械通气时间。相比于PN，EN 更能尽快地达到患者所需的热量目标且达标率较高，因此患者营养状况包括白蛋白、前白蛋白水平均高于PN组。但其他临床指标如ICU 入住时间、住院时间、感染性休克发生率及脱机成功率两种营养供给方式并无差异，这可能与研究样本量相对较少有关。但临床中部分患者出现EN 不耐受情况，这时候临床医生应根据实际情况调整EN 输注速度、剂量、种类，并可改用PN。

总之，对于VAP 患者，尽快给予EN 可以改善其营养不良状态，缩短机械通气时间，且价格较低。但部分患者存在EN 不耐受情况，临床医生应根据实际情况采取个体化治疗方案。

［1］郑俊波，于凯江．重视呼吸机相关性肺炎的防治:从流行病学开始［J］．中华医学杂志，2014，94(5):324

［2］王晓东，陈改云，梁锐．肠内营养支持对呼吸机相关性肺炎患者预后的影响［J］．郑州大学学报:医学版，2014，49(1):77

［3］Brown B，Roehl K，Betz M．Enteral nutrition formula selection:current evidence and implications for practice［J］．Nutr Clin Pract，2015，30(1):72

［4］孙鹏，李双成，陈凌志．谷氨酰胺在危重患者营养治疗中的应用［J］．中华临床医师杂志:电子版，2013(9):3997

［5］Yumani DF，van den Dungen FA，van Weissenbruch MM．Incidence and risk factors for catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care［J］．Acta Paediatr，2013，102(7):e293

［6］Shpata V，Ohri I，Nurka T，et al．The prevalence and consequences of malnutrition risk in elderly Albanian intensive care unit patients［J］．Clin Interv Aging，2015，10:481