锥形束CT观察早期乳癌保乳术后全乳放疗过程中血清肿的体积变化*

李 良，吴广银#，雒建超，王 权

1)河南省人民医院放疗科 郑州450003 2)河南省肿瘤医院放疗科 郑州450008

早期乳癌患者保乳术后的放疗模式是首先全乳照射然后瘤床加量，其临床价值已得到充分肯定［1］。保乳术产生的血清肿是瘤床加量区重要的组成部分之一，其在整个全乳放疗过程中很可能出现体积减小的情况［2］。为了能够得到准确的瘤床加量区，在临床上需要一种能密切观察全乳放疗过程中血清肿体积变化的工具。放疗直线加速器自带的锥形束CT 是一种专门用来对所有放疗患者摆位验证的工具，常规在放疗首次和放疗后每周对患者进行锥形束CT 扫描以保证放疗的摆位精度［3］。该研究以普通CT 为对照，探讨用于摆位验证的锥形束CT 在观察血清肿体积变化方面的可行性。

1 对象与方法

1．1 研究对象 收集河南省人民医院放疗科2013年1月至2014年12月收治的接受保乳术后全乳放疗的女性早期乳癌患者32例，年龄33～66岁，中位年龄48岁。肿块位于左侧15例，右侧17例;外上象限19例，外下象限7例，内上象限2例，内下象限4例。导管原位癌11例，浸润性导管癌10例，导管原位癌伴部分浸润5例，乳腺浸润性癌2例，小叶原位癌3例，微浸润癌1例。肿瘤直径1．1～3．0 cm，中位数1．4 cm。所有患者均接受保乳手术(腋窝淋巴结清扫或者前哨淋巴结活检)，切缘(＞2 mm)阴性;术腔各边界均放置金属夹;放疗模式为全乳放疗50 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共25次)和瘤床加量10 Gy(每周5 d，1次/d，2 Gy/次，共5次);全乳放疗之前均存在血清肿。患者对该研究均知情同意。

1．2 CT 扫描和观察指标 32例患者在全乳放疗初次和末次时分别行锥形束CT 和GE 普通CT 扫描成像，将所得128 幅图像全部导入Pinnacle v 9．8 治疗计划系统。然后由2 名副主任级别以上的肿瘤放疗医师分别在计划系统上勾画出所有CT 图像上的血清肿并记录其体积变化值、血清肿可见度评分(seroma clarity score，SCS)和适形指数(conformity index，CI)。每幅CT 图像上的血清肿体积取2 名医师勾画的血清肿体积的平均值［4］。血清肿体积变化值为首次放疗时的血清肿体积与末次放疗时的血清肿体积之差。SCS 分为0～5 分共6个档次，完全观察不到为0 分，观察最清楚为5 分［5］。根据2 名医师在同一幅CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度得到CI 值，CI 值定义为2 名医师勾画血清肿范围的交集与并集之比［4］。CI 值等于1．00 表明血清肿范围完全一致，等于0．5 表明血清肿范围重合50%，等于0．00 表明血清肿范围完全不同。

1．3 统计学处理 采用SPSS 19．0 进行统计学处理。锥形束CT 和普通CT 图像上血清肿体积变化值的比较采用配对t 检验，对锥形束CT SCS 和普通CT SCS 行一致性检验和Spearman 秩相关检验，锥形束CT 血清肿CI 值和普通CT 血清肿CI 值的相关性采用Pearson 法进行分析，2种CT 图像上的血清肿CI 值和SCS 的相关性均采用Spearman 秩相关进行分析。检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 锥形束CT 和普通CT 图像上的血清肿体积变化比较 结果见表1。在整个全乳放疗过程中，32例患者锥形束CT 和普通CT 图像上的血清肿体积变化值比较，差异无统计学意义。

表1 锥形束CT 和普通CT图像上的血清肿体积变化比较 cm3

2．2 锥形束CT SCS 和普通CT SCS 的关系 结果见表2。锥形束CT 的SCS 和普通CT 的SCS 一致性较差(Kappa=0．293，P =0．005)，但两者呈正相关。

表2 锥形束CT SCS 和普通CT SCS 的相关性例

2．3 锥形束CT 血清肿CI 值和普通CT 血清肿CI值的关系 32例患者锥形束CT 图像上的血清肿CI值和普通CT 图像上的血清肿CI 值呈正相关(rP=0．882，P＜0．001)。

2．4 2种CT 图像上血清肿的CI 值和SCS 的关系结果见表3。对于锥形束CT 图像和普通CT 图像，血清肿的CI 值和SCS 均呈正相关。当锥形束CT图像上的SCS≥3 分时，其CI 值＞0．60。

表3 2种CT 图像上血清肿的CI 值和SCS 的相关性

3 讨论

早期乳癌保乳术后辅以放疗的局部复发率和总生存率与全乳腺切除术相当，而且前者具有良好的美容效果，已成为早期乳癌的标准治疗模式之一［6］。早期乳癌保乳术后的瘤床附近极易发生局部复发［7］，研究［8］显示全乳放疗后瘤床加量可降低40%的局部复发率，因此瘤床加量是提高保乳治疗局部控制率的重要环节。放疗不良反应与照射范围密切相关［9］，即照射范围越大，放疗不良反应会随之增加，所以精确地确定瘤床加量区可减少不必要的照射从而降低放疗不良反应的发生率。血清肿为瘤床加量区的重要组成部分，已有多名学者［10-11］指出早期乳癌保乳术患者在全乳放疗过程中血清肿体积可能会有明显减少，如果根据初次全乳放疗的血清肿大小来勾画瘤床加量区，就增加了照射范围进而加重放疗不良反应。因此临床上需要一种能在全乳放疗过程中密切观察血清肿体积变化的方法。

目前自带锥形束CT 的直线加速器已在国内外各大放疗单位得到广泛应用，并且图像引导放疗要求必须定期对所有肿瘤放疗患者进行锥形束CT 扫描以减小摆位误差、提高治疗精度［3］。如果由此产生的锥形束CT 摆位验证图像恰好可以清楚地显示血清肿的体积大小，那么早期乳癌保乳术患者就可以在全乳放疗过程中被密切监测血清肿的体积变化情况。另外，与普通CT 相比，锥形束CT 的经济成本和辐射剂量明显减少，但同时锥形束CT 对绝大多数人体部位的成像效果比普通CT 差［12］。所以锥形束CT 能否像普通CT 一样被用来观察早期乳癌保乳术后放疗过程中血清肿的体积变化值得探讨。该研究中作者以普通CT 为对照，以全乳放疗过程中血清肿体积变化值、SCS 和CI 值为观察指标，探讨应用锥形束CT 观察早期乳癌保乳术后全乳放疗过程中血清肿体积变化的可行性。该研究结果表明，在整个全乳放疗过程中，32例早期乳癌保乳术患者锥形束CT 和普通CT 图像上的血清肿体积变化值基本一致，即使是在血清肿体积较小或SCS 较低的情况下，锥形束CT 和普通CT 显示的血清肿体积变化情况也没有相差太多。作者发现锥形束CT的SCS 要低于普通CT 的SCS，这主要是由锥形束CT 的辐射剂量明显低于普通CT 造成的;同时锥形束CT 的SCS 与普通CT 的SCS 呈正相关，即对于同一例早期乳癌保乳术后全乳放疗患者而言，应用普通CT 扫描成像显示的SCS 越高，那么应用锥形束CT 扫描成像显示的SCS 也越高。作者还发现2 名医师在锥形束CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度要低于在普通CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度，这是由锥形束CT 的成像质量普遍低于普通CT 的成像质量所造成的;同时锥形束CT 的血清肿CI 值与普通CT 的血清肿CI 值呈正相关，即对于同一例早期乳癌保乳术后全乳放疗患者而言，2 名医师在普通CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度越高，那么2 名医师在锥形束CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度也越高。另外，无论对于锥形束CT还是普通CT，血清肿的CI 值与SCS 均呈正相关，即CT 图像上的SCS 越高，不同医师勾画血清肿范围的符合程度也越高，这一结论与Petersen 等［4］的观点吻合。该研究中2 名医师无论在锥形束CT 还是普通CT 图像上勾画血清肿范围的符合程度均较好，当锥形束CT 图像上的SCS≥3 分时，2 名医师勾画血清肿范围的符合程度更好，这一结论与Kader等［5］的观点一致。

综上所述，作者认为可以应用锥形束CT 来观察早期乳癌保乳术后全乳放疗过程中血清肿的体积变化情况，尤其是当SCS≥3 分时，临床应用效果最佳。

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