彩色多普勒超声在婴幼儿肝移植术后肝动脉检测中的意义

李菊香，唐缨（天津市第一中心医院超声科，天津 300192）

肝移植术是终末期肝病唯一有效的治疗方法，随着手术技术的不断进步及新型免疫抑制剂的应用，越来越多的婴幼儿接受了肝移植术。根据美国国家器官获取和移植网络/器官移植受者科学登记系统（Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients，OPTN/SRTR）的数据显示，受体1年存活率达到83%～91%，5年存活率达到82%～84%［1］。

由于大部分患儿术前已有不同程度的生理功能紊乱及重要器官功能的损伤，再加上手术时间长、创伤大、出血多，术后更易出现各种并发症。动脉并发症是最常见也是最严重的并发症之一。本研究通过总结分析57例接受肝移植术患儿在术后进行肝动脉检测的情况，探讨彩色多普勒超声的临床应用价值。

1 资料与方法

收集天津市第一中心医院2014年1月至8月期间进行肝移植术的57例患儿的临床资料，其中活体肝移植39例，全肝移植18例。患儿年龄5个月～5岁，平均11个月；男性31例，女性26例。术前诊断为胆道闭锁55例，1例为进行性家族性肝内胆汁淤积，1例为先天性胆总管囊肿。接受过葛西手术者27例。

所有患儿术前均进行常规超声检查，术中行超声检查进行指导，术后第1周每天进行监测，1周后每2天监测1次，以后根据病情需要随时进行检查。检查前患儿需禁食4～6小时，使用镇静剂在安静睡眠状态下检查。仪器采用西门子ACUSON 2000彩色超声扫描仪，探头频率3～5 MHz。观察移植肝肝动脉有无血流信号，肝动脉收缩期流速（S）、舒张期流速（D）、S/D情况，门静脉、肝静脉血流情况、胆道情况以及胸腹腔积液。术后监测时间最短2个月，最长9个月，收集这期间所有的动脉检测数据进行分析。

2 结 果

52例患儿彩色多普勒超声提示肝动脉未见明显异常，其中包括39例活体肝移植患儿。18例全肝移植中阳性患儿5例（包括假阳性1例）。5例阳性患儿肝动脉血流情况见表1。超声多普勒对肝动脉检测的诊断符合率达98%。

3例阳性患儿分别于术后第5～7天内行常规超声检查时发现肝门及肝内未见动脉血流信号，提示肝动脉闭塞。随即行血管造影证实，即刻手术取栓。术后复查超声，动脉血流恢复，但是肝内均发现多发低回声区，考虑为坏死灶（图1）。

1例阳性患儿于术后第8天检查时未探及动脉血流信号，考虑闭塞，后经增强CT及超声造影检查证实，同时肝内可见低回声病灶。患儿未做手术，行保守治疗，转天再复查时右肝内见纤细动脉，呈低速低阻动脉频谱，再过1天复查时左右肝内均可探及纤细的动脉分支，频谱呈低速低阻表现，考虑侧支形成（图2）。

表1 5例阳性患儿肝动脉血流情况

图1 1例阳性患儿（a）术后7天，肝门处未探及动脉血流信号；（b）动脉取栓后复查，肝门处可测定动脉血流信号频谱

1例假阳性患儿于术后第7天发现动脉异常，随后行血管造影，提示肝动脉未见明显异常。转天复查超声时，肝门区动脉未见明显异常，左右分支管腔不清。再过1天复查时，肝门区及左右肝内均可探及清晰动脉血流信号（图3）。

3 讨 论

图2 1例阳性患儿（a）术后8天，肝门处未探及动脉血流信号；（b）超声造影显示动脉血流信号消失；（c）术后10天，复查肝门处可探及动脉血流信号频谱，考虑侧支形成

图3 1例假阳性患儿（a）术后7天，肝门处未探及肝动脉血流信号；（b）转天复查，肝门处可见清晰动脉血流信号（箭头所示）

婴幼儿肝移植的原发病主要为终末期先天性肝脏疾病，其中最常见的是胆道闭锁，其次为代谢性肝病［2］。肝移植的受者往往年龄小，体重低，发育迟缓，还有着复杂手术史及重要器官的损伤，与成人肝移植比较，手术难度大，术后并发症的发生也明显增加。肝移植术的成功除了与外科技术有关外，术后并发症的早期诊断与治疗也是手术成功的关键［3］。肝动脉栓塞是婴幼儿肝移植早期最常见的血管并发症，往往发生于术后1个月内，造成移植肝纤维化甚至移植肝功能丧失，严重者可导致死亡，早期发现并再次手术吻合是治疗关键。目前，关于肝移植术后肝动脉并发症已有大量的研究结果报道，超声造影的应用，更使肝动脉并发症的检出率明显提高，能更准确地诊断肝动脉血栓。有学者提出，如超声造影提示肝动脉血流通畅，无需进行有创的数字减影血管造影（DSA）检查［4］。但是，因为目前超声造影剂还不建议应用于婴幼儿，没有家属及临床医师的签字许可，一般是无法进行超声造影检查的。所以，彩色多普勒超声的应用对于婴幼儿而言就显得极为重要。

Bekker等［5］分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓的发生率为4.4%，其中成人患者为2.9%，儿童患者为8.3%；也有文献报导，小儿肝移植术后肝动脉栓塞的发生率可高达18%［6］，所以早期诊断对于手术的成功尤为重要。肝动脉发生血栓或狭窄的最常见的因素为肝动脉折叠、扭曲，排异反应，血流速度慢、黏滞性大，手术吻合狭窄等［7］。彩色多普勒超声以其无创、便捷及有效的特点，已成为肝移植术后随访移植肝血管通畅性的主要影像学手段［8］。

本组病例中39例活体肝移植肝动脉均未见明显异常，阳性病例均为心脏死亡器官捐献（DCD）供体。分析原因可能是因为活体肝移植术前患儿等待时间短、移植物缺血时间短，术后血管等并发症的发生风险相对减少［9-10］。而DCD供体在心脏停搏过程中不可避免要经历低血压、休克、缺氧等热缺血损伤。长时间的热缺血损伤可能导致原发性移植肝无功能、肝动脉血栓形成、缺血性胆道病变等严重并发症，与活体肝移植相比发生并发症的风险也相对增高。

本组病例中出现了1例假阳性，分析原因可能由于患儿腹腔胀气、肝动脉痉挛，肝动脉折叠等因素影响动脉检查，使其不能清楚显示。所以对于肝动脉闭塞的诊断一定要慎重，寻找肝动脉血流信号一定要耐心、仔细，仪器设备也起着重要的作用。

本组病例中，超声发现动脉异常时，肝动脉已经完全闭塞。能否预测肝动脉血栓的发生一直是研究较多的课题，Nolten等［11］指出，肝动脉血栓形成时，先表现为肝动脉舒张期血流减少，逐渐肝动脉收缩期流速降低，最后，血栓完全形成而不能检出肝动脉血流。但是Propeck等［12］研究发现，术后早期舒张期出现无血流或反向血流的患者与肝动脉流速正常患者相比肝动脉血栓的发生率差异无统计学意义。本组病例中肝动脉血栓患者于发现前舒张期血流均表现为正常血流信号，也符合上述观点。总之，彩色多普勒超声具有较高的敏感性、特异性及方便无创等优点，在监测婴幼儿肝移植术后动脉血流情况具有无可替代的作用。