复杂髋臼骨折手术疗效及手术时机选择

刘利民

[摘 要] 目的：探讨复杂髋臼骨折手术治疗的临床疗效及手术治疗时机，为复杂髋臼骨折的合理手术治疗提供参考。方法：选取来我院行手术治疗的复杂髋臼骨折患者66例，在知情同意基础上，按照其术前等待时间分为两组，术前等待时间>14d患者26例，术前等待时间<14d患者40例。66例患者均行切开复位重建钢板内固定手术进行治疗。结果：术前等待时间<14d的患者术后骨折复位情况显著优于术前等待时间>14d的患者，P<0.01组间比较差异具有统计学意义；术前等待时间<14d患者术后各阶段的Harris功能评分，显著优于术前等待时间>14d患者，P<0.05组间比较差异具有统计学意义。66例患者术后并发症发生率为36.4%。结论：复杂髋臼骨折患者术前进行充分的影像学评估，选择合理的手术入路及适当的手术时机对促使患者获得良好的预后效果具有重要意义。最佳手术治疗时机应该选择在骨折发生后4～14d之内。

[关键词] 复杂髋臼骨折；手术治疗；疗效；手术时机

中图分类号：R683.3 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2015）06-021-03

DOI：10.11876/mimt201506008

复杂髋臼骨折患者手术治疗一直以来都是临床难点，一方面是由于本身骨折情况复杂，另一方面则是由于手术疗效会受到多种因素影响，特别是手术时机选择[1]。笔者就协调各种手术因素，选择复杂髋臼骨折患者手术时机，取得最佳疗效展开了临床研究，取得了以下一些成果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治复杂髋臼骨折患者66例作为研究对象，所有患者经临床诊断及影像学检查确诊为复杂髋臼骨折。66例中男56例，女10例，年龄26～57岁，平均年龄为（42.6+8.5）岁。66例患者致伤原因如下：38例交通事故致伤，22例高处坠落致伤，6例重物砸伤。患者按照Letournel-Judet[2]进行分类：30例为后柱伴后壁骨折，20例为双柱骨折，8例为横行伴后壁骨折，6例为T形骨折，2例为前柱伴后半横行骨折。在患者知情同意基础上，按照其术前等待时间分为两组，术前等待时间>14d患者26例，术前等待时间<14d患者40例。两组患者在性别、年龄、骨折情况方面比较差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 临床方法

1.2.1 术前处理 患者手术治疗前，首先对其合并伤进行对症处理，15例行胸腔闭式引流，3例行硬膜外血肿清除术，5例行剖腹探查。术前针对合并髋关节脱位者给予闭合复位联合股骨踝上骨牵引，针对合并同侧股骨骨折者给予胫骨骨结节牵引，并在牵引过程中辅以X摄片对其移位恢复情况进行确定，并调整牵引重量，所有患者牵引治疗均持续至手术时拔出。

1.2.2 手术实施 患者均行全身麻醉，采取“漂浮体位”行切开复位重建钢板内固定手术进行治疗。在手术治疗过程中，尽量采取单一入路方式。对于采取单一入路方式无法获得良好解剖复位效果患者，可采取前后联合入路方式。本次研究中66例患者，27例患者采取Kocker-Lagenbach入路，7例采取髂腹股沟入路，32例采取前后联合入路。

1.2.3 术后处理 患者均在术后24～48小时拔除引流管，并行X线摄片检查；术后3～5天常规静滴抗生素抗感染。术后3天开始行康复锻炼，首先是髋关节被动活动锻炼；术后5天开始行髋关节主动活动锻炼；术后2周时可进行扶拐行走锻炼[3]。

1.3 统计学方法

研究数据采用SPSS12.0进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者解剖复位情况比较

66例患者术后均行X线及三维CT检查提示出骨折愈合良好，关节面平整。根据Matta标准进行评价，56例解剖复位，8例复位满意，2例复位不满意。术前等待时间<14d组解剖复位满意40例，满意率100%，术前等待时间>14d组解剖复位满意16例，满意率61.5%。术前等待时间<14d组术后骨折复位情况显著优于术前等待时间>14d患者，P<0.01组间比较差异具有统计学意义。

2.2 两组患者术后Harris功能评分比较

66例患者术后Harris功能评分[4]，44例优，8例良，8例可，6例差；Harris功能平均分（75.13+2.09）分。术前等待时间<14d患者术后各阶段Harris功能评分，显著优于术前等待时间>14d患者，P<0.05组间比较差异具有统计学意义。

2.3 患者术后并发症发生情况分析

患者术后均给予15～46个月，平均（24+8）个月随访，24例患者发生并发症，发生率为36.4%。24例患者中，11例患者并发异位骨化，Brooker分型[5]：6例I型、4例II型、1例III型；6例并发骨性关节炎；5例并发股骨神经损伤；2例并发股骨头坏死。24例患者均给予半年以内时间保守治疗得以恢复。

3 讨论

复杂髋臼骨折不同于简单类型骨折，该骨折具有创伤暴力大特征，是一种高能量损伤；同时由于其骨折情况比较复杂，导致其复位困难，术后并发症较多，是临床上治疗比较困难的一类骨折。临床大量研究发现，影响复杂髋臼骨折手术疗效因素多样，但是其中起到主导作用因素包括手术治疗时机，手术入路方式选择及术前准确判断等，这其中又以手术时机为重要因素[6]。但目前国内对于以上因素在复杂髋臼骨折手术治疗中影响研究尚不足[7]。笔者通过本次研究，对以上问题有一些自己认识。

首先是对于复杂髋臼骨折手术时机选择认识。国外学者研究报道中认为复杂髋臼骨折发生后手术时间早晚对患者术后髋关节功能恢复具有一定程度影响，最佳手术治疗时间是骨折发生后4～7d[8]。临床一般认为在患者骨折发生后10～14d后行手术治疗，会显著增加复位困难[9]。并且骨折愈合2周时已经有骨折断端纤维连接发生，因此，笔者在本次研究中，以患者术前等待时间14d为界，将研究对象分为两组分别行切开复位重建钢板内固定手术。研究结果表明，术前等待时间<14d患者，术后X线检查提示其解剖复位、髋关节功能恢复均显著优于术前等待时间>14d患者。本次研究中，在患者术后随访过程中，2例发生股骨头坏死患者，其术前等待时间分别为17d和19d；6例发生创伤性关节炎患者，其术前等待时间均超过了20d。本次研究中，共有26例患者术前等待时间超过了14d，在手术治疗过程中，这26例患者均存在骨折断段吸收、各断段失去解剖匹配、瘢痕组织形成等原因，导致手术复位困难。不仅如此，髋臼关节周围血供丰富，在骨折发生后很快就会形成骨痂，骨痂形成会导致手术过程中骨折移位辨认比较困难，使得手术复位变得更加困难。Mears等[10]

报道，复杂髋臼骨折患者在早期行手术治疗，其术后髋臼关节功能恢复优良率可达到76.0%，其骨性关节炎发生率为15.7%，而手术治疗时间推迟到骨折后21～120d，则患者术后髋臼关节功能恢复优良率仅为65.0%，而起骨性关节炎发生率上升至24.0%。Madhu等[11]对复杂髋臼骨折手术治疗时机与治疗效果关系进行了深入研究，研究认为，对于复杂髋臼骨折患者来说，在其骨折发生后2周时间内行手术治疗，可获得髋臼骨折解剖复位和优良关节功能[12]。综合国外研究成果，以及笔者本次研究结果来看，笔者认为，复杂髋臼骨折患者在骨折发生后要及早行手术治疗，最佳手术治疗时机应该选择在骨折发生后4～14d之内。

其次是对于手术入路方式选择认识。在能满足患者良好解剖复位基础上，选择单一入路方试进行手术，可显著降低对患者创伤，对于患者术后恢复，避免并发症等具有显著意义[13]。当单一入路方试无法满足患者取得良好解剖复位效果时，可考虑选择合理联合入路方式。但不管是哪种入路方式，其核心原则就是，创伤最小，解剖复位满意。

最后是对术前影像学评估认识。合理手术入路选择依靠术前对患者骨折类型准确判断，因此，在术前借助影像学检查具有重要意义[14]。髋关节三维CT能够清楚地观察到髋臼骨折骨折类型及移位方向，对髋臼骨折临床诊断、治疗及手术固定方案选择具有不可替代作用[15]。本次研究中，患者在手术治疗前均进行了三相X线摄片及三维CT扫描，并根据影像学检查结果制订了合理手术治疗方案。且在手术治疗过程中证实了，术中所见与术前诊断相符。因此，笔者认为，对于复杂髋臼骨折患者，术前影像学检查能够为制定合理手术方案提供重要依据。

综上所述，对于复杂髋臼骨折患者，术前进行充分影像学评估，选择合理手术入路及适当手术时机对促使患者获得良好预后效果具有重要意义。

参 考 文 献

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