血浆置换联合他汀类治疗肾病综合征严重高胆固醇血症

张蔼玲

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的常见并发症之一为高胆固醇血症及高三酰甘油血症，顽固性NS持续高脂血症的病理机制尚在研究中，其对心血管系统、原发疾病等产生直接影响，患者预后较差［1］。而NS严重高胆固醇血症进行单纯他汀类降脂药物疗法效果不甚理想。有文献指出，血浆置换疗法可使血脂水平大幅度下降，但治疗后血脂水平极易反弹，联合他汀类药物治疗，临床效果确切［2］。探析NS严重高胆固醇血症的最佳治疗措施具有重要的临床价值。笔者所在医院2012年5月—2014年5月对NS合并严重高胆固醇血症患者进行血浆置换与他汀类药物联合治疗，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 入选笔者所在医院2012年5月—2014年5月46例NS合并严重高胆固醇血症患者。其中男28例，女18例；年龄22～74岁，平均（43．7±3．4）岁。入选标准：符合中华医学会肾脏病学分会制定的NS的诊断标准［3］；经临床特征、影像学检查、实验室检查确诊为NS患者；血清肌酐（SCr）低于 265．2 μmol／L；总胆固醇（TC）超过 10 mmol／L；患者均未进行降脂疗法，均知情并同意签署知情同意书。根据随机数字表法分为联合组、PE组，他汀组；联合组男11例，女7例，年龄22～74岁，平均（43．7±3．3）岁；他汀组男 13 例，女 9 例，年龄 22～74岁，平均（43．6±3．4）岁；PE 组男 4 例，女 2 例；各组患者的疾病严重程度、平均年龄、性别等基本情况大体一致（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 联合组：在原有治疗基础上进行血浆置换与他汀类药物联合治疗，血浆置换同时开始服用20 mg／d阿托伐他汀，使用贝朗Dialog＋单泵机／双泵机进行血浆置换，以右颈静脉插管留置双腔导管，低分子肝素抗凝，凝血活化时间延长超过1倍，血流量 120～150 ml／min，血浆置换量为 2000～2500 ml（均为新鲜冰冻血浆），置换时间为 2～3 h，术前予地塞米松5 mg静脉注射预防过敏，在两周内行血浆置换2～5次。PE组：在原有治疗基础上仅进行血浆置换，方法同联合组。他汀组：在原有治疗基础上仅予服阿托伐他汀20 mg／d。各组均观察4周。

1．3 仪器与药物 德国贝朗Dialog＋单泵机／双泵机，阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥；批号：J20120050；厂家：爱尔兰 Pfizer Ireland Pharmaceuticals）。

1．4 观察指标［4］比较各组治疗前后的三酰甘油、总胆固醇、血清肌酐、人血白蛋白、尿蛋白定量等临床指标；比较各组治疗前后对血浆蛋白水平的影响；比较各组治疗前后对血脂蛋白水平的影响。

1．5 统计学处理分析 全部数据进行SPSS18．0软件系统分析，计数资料进行χ2检验，计量资料进行F 检验，±s表示，P＜0．05 则差异具有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者临床指标比较 联合组治疗后的三酰甘油、总胆固醇显著优于PE组及他汀组，差异有统计学意义（P＜0．05），三组治疗后血清肌酐、血清白蛋白、尿蛋白定量等指标无明显差异（P＞0．05），见表1。

表1 两组患者临床指标的评估比较（±s）

表1 两组患者临床指标的评估比较（±s）

临床指标 n 三酰甘油（mmol／L） 总胆固醇（mmol／L） 血清肌酐（μmol／L） 血清白蛋白（g／L） 尿蛋白定量（g／24 h）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组 18 5．7±3．2 3．2±0．4 17．1±4．5 9．2±1．1 135．1±34．3 129．3±25．7 18．1±1．3 19．2±2．1 9．9±4．3 9．2±3．8 PE 组 6 5．8±3．1 6．2±3．2 17．2±4．4 19．9±4．5 135．2±34．2 137．0±32．6 17．0±1．4 18．2±3．2 10．0±4．2 9．9±3．9他汀组 22 5．6±3．1 4．9±2．8 17．0±4．3 14．5±3．1 135．0±34．0 134．2±33．6 19．0±1．4 19．2±2．2 9．8±4．1 10．0±4．0 F 0．07 4．07 0．05 9．65 0．01 0．60 1．76 0．89 0．04 0．39 P 0．95 0．001 0．96 0．001 0．99 0．56 0．09 0．39 0．96 0．70

2．2 两组治疗后对血浆蛋白水平的影响 联合组治疗后Fib、IgM、IgA等血浆蛋白指标显著低于PE组及他汀组，差异有统计学意义（P＜0．01）；各组治疗后IgG、Salb无明显差异，见表2。

表2 两组治疗后对血浆蛋白水平的影响（±s）

表2 两组治疗后对血浆蛋白水平的影响（±s）

组别 n联合组 18 PE组 6他汀组 22 F P Fib（mg／ml） IgA（g／L） IgM（g／L） IgG（g／L） Salb（g／dl）2．0±0．2 1．5±0．7 1．1±0．7 5．3±1．2 1．9±0．2 4．3±1．5 3．8±1．8 1．9±0．9 5．0±1．1 1．8±0．2 4．1±1．4 3．7±1．8 2．1±1．1 5．2±1．4 1．8±0．1 6．63 4．62 3．34 0．54 1．16 0．001 0．001 0．001 0．59 0．26

2．3 两组治疗后对血脂蛋白水平的影响 联合组治疗后 apo－E、apo－B、apo－A1、HDL、LDL 等血脂蛋白指标显著低于他汀组及PE组，差异有统计学意义（P＜0．01），见表3。

表3 两组治疗后对血脂蛋白水平的影响（±s，mmol／L）

表3 两组治疗后对血脂蛋白水平的影响（±s，mmol／L）

组别 n联合组 18 PE组 6他汀组 22 F P apo－E apo－B apo－A1 HDL LDL 2．0±1．2 1．2±0．8 1．4±0．3 1．9±0．6 1．7±0．5 6．0±3．1 2．4±1．3 3．5±1．6 2．8±1．6 6．5±3．3 6．1±3．4 2．3±1．2 3．3±1．5 2．7±1．5 6．2±3．2 4．86 3．33 5．28 2．12 5．89 0．001 0．001 0．001 0．04 0．00

2．4 联合组治疗结束时TC、TG值最低，随访4周略有升高，仍明显低于治疗前；PE组治疗后TG、TC均明显下降，但随后出现明显反弹；他汀组血脂下降平稳，但下降幅度小，见图1、图2。

图1 随访期间血三酰甘油水平变化（mmol／L）

图2 随访期间血总胆固醇水平变化（mmol／L）

3 讨 论

各种因素增加肾小球基膜的通透性引发NS，临床出现高脂血症、高度水肿、低蛋白血症、大量蛋白尿等症候群［3，4］。NS 临床可进行基础治疗、对症治疗、糖皮质激素、细胞毒性药物、免疫抑制药等治疗［5，6］；部分患者治疗过程中可出现脂肪及蛋白质代谢异常、急性肾衰竭、栓塞及血栓、感染等并发症，临床预后与患者的并发症密切相关，需积极防治；在NS缓解前常出现代谢紊乱，需对饮食中的脂肪及蛋白的结构及量进行调节，降低代谢失调至最小限度，而严重高胆固醇血症需积极进行干预，一般认为严重高胆固醇血症的标准为总胆固醇 （TC）超过 10 mmol／L［7，8］。他汀类降脂药对 NS 严重高胆固血症效果不明显，国内外学者主张可进行体外循环去血脂治疗，血脂吸附可使血脂下降明显，但存在吸附器容易饱和的缺点，需频繁更换吸附器，费用昂贵［9］，国内龚德华等［5］报道用双重血浆置换可明显降低血脂水平，但其所需的设备及耗材费用昂贵，患者经济负担重。目前，进行他汀类药物联合血浆置换疗法已成为医学学者的重要研究内容［10，11］。

血浆置换法是引出患者血液后，将血细胞及血浆分离，除去血浆，向体内输入平衡液、新鲜冰冻血浆、白蛋白及细胞成分，使致病介质彻底清除；通过清除患者的致病介质及血脂，患者对原发NS的治疗适应性增强，另外，可促使血脂水平显著降低，防止高脂血症的不良反应［12，13］；配合他汀类药物可抑制机体合成脂蛋白，阿托伐他汀对内源性胆固醇合成限速酶（HMG－CoA）还原酶产生竞争性抑制，对细胞内羟甲戊酸的代谢途径进行阻断，合成细胞内胆固醇降低，对细胞膜产生反馈性刺激，增强其细胞膜表面活性及LDH受体数量，清除血清胆固醇速度加快，血清胆固醇水平下降，血脂水平可下降30．0%左右［14，15］。防止单纯血浆置换反复治疗，引发机体血脂水平稳定性较差，避免血脂反弹迅速［16－19］。

该研究对NS严重高胆固醇血症患者进行他汀类药物联合血浆置换疗法，结果显示三组患者治疗后血清肌酐、血清白蛋白、尿蛋白定量、IgG等指标无明显改变；联合组治疗后的三酰甘油、总胆固醇下降程度与其他两组比较显著降低；联合组治疗后Fib、IgM、IgA等血浆蛋白指标及血脂相关指标显著优于其他两组。联合组治疗结束时TC、TG值最低，随访4周略有升高，仍明显低于治疗前；PE组治疗后TG、TC均明显下降，但随后出现明显反弹；他汀组血脂下降平稳，但下降幅度小。本文随访4周，联合组虽能有效降低血脂水平，但并未观察到联合组对原发病治疗的反应性有改善，与上述文献报道有所不同，可能与随访时间短，样本量小，PE治疗时间仅2周，且次数仅2～5次有关。本文显示了血浆置换联合他汀类药物治疗对改善NS高胆固醇血症有明显疗效，但对于是否能改善NS高胆固醇血症的长期预后，还需进一步研究。

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