连枷胸围术期患者服用盐酸氨溴索对肺及呼吸功能的保护效果＊

白崇峰，王 云，范韶伟，罗 强，黎 涛

连枷胸是一种严重的胸部创伤，其死亡率高达10%～20%［1］，近年来多主张手术内固定治疗［2］。盐酸氨溴索是一种黏液溶解剂，具有促进呼吸道分泌物排出，改善呼吸功能的作用，广泛应用于胸外科围术期。本研究通过对连枷胸围术期患者应用盐酸氨溴索，观察其疗效，并分析其在连枷胸围术期的肺保护作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月笔者所在医院收治的接受手术内固定治疗的连枷胸患者72例。男47例，女25例；年龄20～72岁，平均（42．03±13．36）岁。其中交通伤 46 例，高处坠落伤12例，机器挤压伤9例，重物砸伤5例。单侧连枷胸者56例，双侧连枷胸者16例。72例均为闭合性损伤，全部合并气胸、血胸或血气胸；同时合并肺挫伤者70例，心包积液者2例，胸腹联合伤（包括肝、脾、肾、胃、小肠、后腹膜损伤及膈疝）者17例，颅脑损伤者14例，其他如胸骨骨折者7例，锁骨骨折者19例，肩胛骨折者16例，脊椎骨折者15例伴截瘫4例，骨盆、四肢骨折者39例，入院时出现失血性休克28例。72例患者随机分成研究组和对照组，每组36例，两组在伤情、年龄、性别、手术方式、手术时间差异无统计学意义，具有可比性（表1）。

表1 72例患者的一般资料

本研究经笔者所在医院伦理委员会批准，所有患者在纳入前均取得本人及其家属知情同意。

1．2 治疗方法 所有患者入院后均按胸部外伤常规处理，予吸氧、胸带固定、抗休克等治疗，根据具体情况决定是否予胸腔闭式引流术，有合并伤者请专科会诊给予相应治疗。除部分合并腹腔脏器损伤及四肢开放性骨折需行急诊手术治疗外，其余患者均在生命体征稳定后进行内固定治疗。肋骨内固定手术可单独进行，亦可与其他手术同时进行。在围术期两组患者均给予改善通气、控制液体输入量、加强营养支持、预防性应用广谱抗生素等综合治疗。研究组在此基础上再给予盐酸氨溴索（30 mg静脉滴注，3 次 ／d）干预。

1．3 观察指标 分别观察记录患者手术后第3、5、7天咳痰难易程度及痰液性质变化。术后每日复查血常规，患者白细胞计数及体温正常后即可停用抗生素，记录抗生素的应用天数。于术后第7天胸部X线复查，观察肺不张、肺部感染等并发症的发生情况。

1．4 疗效评价 显效：痰液稀薄，易咳出；有效：痰液较稀，较易咳出；无效：痰液黏稠，咳出困难。有效率＝（显效＋有效）／总例数×100．0。

1．5 统计学分析 应用SPSS 19．0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组患者均未发生盐酸氨溴索明显的不良反应。患者术后的观察情况详见表2、3。在手术后第3天，研究组患者咳痰的难易程度及痰液性质的观察结果好于对照组，但无统计学差异（P＞0．05），而对比第5天和第7天的观察结果发现，两组患者存在着显著性差异（P＜0．05），且随着观察时间的延长，其差异更加显著（术后第 7 天对比，P＜0．01）。另外，抗生素使用时间研究组明显短于对照组 （P＜0．05），而肺部并发症肺部感染和肺不张的发生比例明显低于对照组（P＜0．05）。

表2 术后第3、5、7天两组患者咳痰情况及痰液性质

表3 两组患者术后抗生素使用时间及肺部并发症情况

3 讨 论

连枷胸是一种常见的外科危重病，常合并肺挫伤、血气胸等。由创伤所致的肺组织内出血、水肿，使肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，肺泡表面活性物质分泌减少，容易发生肺不张、肺部感染以及急性肺损伤，如不能得到有效控制，很有可能进一步发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），是导致胸部创伤早期死亡的重要原因之一［1］。目前，对于连枷胸的治疗虽然仍存在很多争议［3］，但越来越多的外科医师已逐渐接受采用手术内固定治疗［4，5］。该手术操作简便，能迅速恢复胸廓完整性，纠正胸廓畸形，减轻疼痛，避免肋骨断端对胸内脏器的继发损伤，早期恢复患者咳痰功能。但由于手术需要全身麻醉，术后常需机械通气改善呼吸困难和低氧血症，易引起肺部感染［6］、气道损伤［7］等相关并发症。

盐酸氨溴索是一种肺表面活性物质激活剂，能有效促进排痰，改善呼吸系统症状［8］。此外，大剂量的盐酸氨溴索还具有明显的祛痰作用及抗炎［9］、抗氧化［10］作用，因而在围术期具有较好的肺保护作用［11］。其主要机制包括：①促进肺表面活性物质（PS）的生成，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；②减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成，减轻肺氧化性损伤；③减少多种炎症细胞及炎症介质的释放，减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用，从而抑制肺泡上皮细胞的损伤，维护上皮细胞的完整，减少液体渗出和水肿的程度。此外，盐酸氨溴索还具有协同抗生素作用，使某些抗生素在血浆及肺组织中的浓度上升，缩短抗生素治疗的时间［12］。

目前临床上对盐酸氨溴索的应用剂量和时间尚无统一标准，剂量范围从几十毫克到几百毫克不等。有关应用大剂量盐酸氨溴索的研究主要集中在大型手术前后预防肺部并发症［11，13］，但使用依据并不充分，研究结果也并不统一。吉春宇等［14］报道治疗剂量为90 mg／d的盐酸氨溴索可明显改善开胸手术患者的肺功能，并减少术后并发症。连枷胸患者多伴有合并伤以及不同程度的肝、肾功能受损，在本研究中选择的盐酸氨溴索治疗剂量为90 mg／d，研究组患者在痰液稀释和咳痰功能方面明显改善，抗生素应用时间也明显缩短，肺部感染及肺不张等并发症的发生率明显降低，治疗效果显著提高。另外，在药物的安全性方面，所有患者治疗期间均未见明显不良反应。

综上所述，在连枷胸围手术期应用盐酸氨溴索可有效减轻肺损伤程度，改善呼吸系统症状，促进肺功能的恢复，减少术后肺部并发症，有利于患者快速康复。但本研究病例数偏少，且盐酸氨溴索最佳应用剂量、方法、停用标准以及不良反应观察等仍需进一步研究。

［1］ Borman JB，Aharonson －Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emergency Medicine Journal，2006，23（12）：903－5．

［2］ Mayberry JC，Ham LB，Schipper PH，et al．Surveyed opinion of American trauma，orthopedic，and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair［J］．The Journal of Trauma，2009，66（3）：875－9．

［3］ Keel M，Meier C．Chest injuries－what is new？ ［J］．Current Opinion in Critical Care，2007，13（6）：674－9．

［4］ Bhatnagar A，Mayberry J，Nirula R．Rib fracture fixation for flail chest： What is the benefit？ ［J］．Journal of the American College of Surgeons，2012，215（2）：201－5．

［5］ Leinicke JA，Elmore L，Freeman BD，et al．Operative management of rib fractures in the setting of flail chest：A systematic review and meta－analysis［J］．Annals of Surgery，2013，7（5）：806．

［6］ Cook D．Ventilator associated pneumonia： perspectives on the burden of illness［J］．Intensive Care Medicine，2000，26（Suppl 1）： S31－7．

［7］ Han B，Lodyga M，Liu M．Ventilator－induced lung injury： role of protein－protein interaction in mechanosensation［J］．Proceedings of the American Thoracic Society，2005，2（3）：181－7．

［8］ Wirtz HR．Effect of ambroxol on surfactant secretion and synthesis in isolated type II alveolar cells［J］．Pneumologie，2000，54（7）：278－83．

［9］ Pfeifer S，Zissel G，Kienast K，et al．Reduction of cytokine release of blood and bronchoal veolar mononuclear cells by ambroxol［J］．European Journal of Medical Research，1997，2（3）：129－32．

［10］ Gillissen A，Bartling A，Schoen S，et al．Antioxidant function of ambroxol in mononuclear and polymorphonuclear cells in vitro［J］．Lung，1997，175（4）：235－42．

［11］ Li Q，Yao G，Zhu X．High－dose ambroxol reduces pulmonary complications in patients with acute cervical spinal cord injury after surgery［J］．Neurocritical Care，2012，16（2）：267－72．

［12］ Nowak D．Antioxidative features of ambroxol－usefulness in COPD［J］．Pneumonologia Ialergologia Polska，2001，69（9－10）：590－3．

［13］ Refai M，Brunelli A，Xiume F，et al．Short－term perioperative treatment with ambroxol reduces pulmonary complications and hospital costs after pulmonary lobectomy：a randomized trial［J］．European Journal of Cardio－thoracic Surgery：Official Journal of the European Association for Cardio－thoracic Surgery，2009，35（3）：469－73．

［14］吉春宇，方文涛．盐酸氨溴索在胸外科围手术期的肺功能保护作用［J］．中华胸心血管外科杂志，2013，29（12）：767－8．