宫颈浸润癌及癌前病变与女性年龄关系的研究

黎 科，任丽萍，许海霞

(1．天津大学医院妇产科，天津300072;2．天津大学医院内科，天津300072;3．天津金域医学检验中心病理诊断部，天津300384)

宫颈癌是威胁女性生命的重要疾病之一，尤其在发展中国家发病率较高，世界范围内的病死率居女性恶性肿瘤的第二位，仅次于乳腺癌［1-2］。随着筛查技术的进步和推广，宫颈癌的发病率和病死率有所下降，但是一些地区由于HPV感染上升和社会生活的变化，宫颈癌发病率反而有增高的趋势，因此对宫颈癌的筛查技术和诊治提出了新的要求。有报道近20年来，宫颈癌发病率有年轻化趋势［3］，但不同地区的变化趋势与年龄段之间的关系不尽相同。因此本研究选择天津市2013年1～12月45 430例已婚妇女在天津金域医学检验中心病理科做宫颈浸润癌筛查的结果进行统计分析，探讨宫颈浸润癌及癌前病变与女性年龄的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料

对2013年1～12月来自天津市各个行政区域医院的45 430例已婚妇女的宫颈癌普查样本在天津市金域医学检验中心病理科做宫颈癌筛查，先行液基薄层细胞学检查(TCT)，检查结果阳性病例再进行人乳头瘤病毒检测(HC2HPV-DNA)。两项阳性者再进行活组织病理检查。年龄20～75岁，其中20～29岁组9 543例，30～39岁组14 288例，40～49岁组15 088例，50～59岁组5 427例，60～75岁组1 084例。所有筛查者均无妊娠，无子宫切除史，无妇科肿瘤史。

1．2 方法

1．2．1 TCT检查 液基细胞学采用LT～YJ2000自动液基薄层细胞制片机(珠海丽拓发展有限公司)。采样应避开月经期，采样前24小时不阴道用药，不冲洗，避免性生活。窥阴器暴露宫颈，轻轻清除分泌物后，用宫颈细胞刷在宫颈内口及鳞-柱交界处顺时针旋转5圈收集宫颈脱落细胞，然后将细胞刷头放入专用细胞保存液中，轻轻振荡保存液，最后标明筛查者信息，送病理科检查。检查结果采用2001年TBS诊断标准［4］:①正常范围(WNL);②非典型鳞状细胞，不能明确意义(ASCUS);③非典型鳞状细胞，不除外高度鳞状上皮内瘤变(ASC-H);④低度鳞状上皮内瘤变(LSIL);⑤高度鳞状上皮内瘤变(HSIL);⑥鳞状细胞癌(SCC);⑦非典型腺细胞，不能明确意义(AGUS);⑧腺细胞癌(AC)。以上7种情况定为TCT检测结果阳性病例，即ASCUS及以上者定为阳性［5］。

1．2．2 HC2HPV-DNA检测 采用美国Digene公司提供的 HC2 试剂盒，可同时检测 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 共 13 种经 WHO 确认的高危型HPV。采样避开月经期，采样前三天不进行阴道用药或冲洗。窥阴器暴露宫颈，使用专用的宫颈采样器在宫颈内口及鳞-柱交界处逆时针旋转3圈停留10秒，然后刷头放入专用保存液，轻轻振荡保存液，最后标明筛查者信息，送病理科检查。结果以标本的荧光度值(relative light unit，RLU)与1pg/mlHPVDNA阳性对照(positive control，PC)表示，RLU/PC≥1．0 为阳性［6］。

1．2．3 宫颈活检 TCT及HC2HPV-DNA检测均为阳性者行阴道镜下宫颈活检。根据阴道镜检查情况，在宫颈异常转化区内取样活检，对未见异常情况者在常规转化区3、6、9和12点取材活检。病理报告分别为如下四类:(1)炎性改变;(2)子宫颈癌前病变，即子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)CINⅠ、CINⅡ和 CINⅢ，其中 CINⅢ按照《妇产科学》第7版［7］中关于子宫颈上皮内瘤变进行分级，CINⅢ包括重度不典型增生和原位癌，所以本文中原位癌统计在CINⅢ中;(3)宫颈鳞状细胞癌(SCC);(4)宫颈腺细胞癌(AC);本研究中(3)类与(4)类统称为浸润癌。

1．3 统计学方法

数据采用统计学软件包SPSS17．0进行统计分析，所有计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 TCT 检测结果

TCT检测阳性病例共2 234例(4．92%)，30～39岁组、40～49岁组及50～59岁组与20～29岁组的阳性率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为33．670、37．222、15．560，P ＜ 0．05)。30～39 岁组、40～49岁组及50～59岁组与60～75岁组的阳性率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为5．975、6．456、4．064，P ＜0．05)。30～39 岁组、40～49 岁组及50～59岁组阳性率进行比较，差异无统计学意义(χ2值分别为 0．0851、0．599、0．984，P ＞ 0．05)。20～29岁组与60～75岁组的阳性率进行比较，差异无统计学意义(χ2=0．023，P ＞0．05)。见表 1。

2．2 HC2HPV-DNA 检测结果

TCT检测结果阳性病例2 234例中HC2HPVDNA检测阳性者1 572例(70．37%)。20～29岁组HPV感染率最高83．52%，与30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组及60～75岁组的阳性率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为 27．793、29．874、24．060、8．814，P ＜ 0．05)。其余组间的阳 性率进行比较，无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表1 TCT检测结果

表2 HC2HPV-DNA检测结果

2．3 宫颈活检结果

低年龄组及高年龄组的宫颈浸润癌发病率低，而中间年龄组发病率高。40～49岁组及50～59岁组的发病率均为0．28%，远高于其他年龄组。40～49岁组与20～29岁、30～39岁组及60～75岁组的发病率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为24．704、13．253、3．853，P ＜ 0．05);50～59 岁组与20～29岁组、30～39岁组及60～75岁组的发病率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为22．913、8．524、3．845，P ＜0．05);40～49 岁组与 50～59岁组发病率比较，差异无统计学意义(χ2=0．010，P＞0．05)。癌前病变CINⅠ发病率最高的年龄组是30～39岁，其次是20～29岁;CINⅡ发病率最高的年龄组是40～49岁，其次是30～39岁;CINⅢ发病率最高的年龄组依然是40～49岁，其次是50～59岁。癌前病变发病年龄明显提前，30～39岁组及 40～49岁组的发病率分别是 1．86%和1．82%，远高于其他年龄组。30～39岁组与20～29岁、50～59岁组及60～75岁组的发病率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为 39．013、9．316、3．842，P ＜0．05)。40～49岁组与20～29岁、50～59岁组及60～75岁组的发病率进行比较，差异有统计学意义(χ2值分别为 37．058、8．420、3．923，P＜0．05)。30～39岁组与40～49岁组的发病率比较，差异无统计学意义(χ2=0．062，P ＞0．05)。见表3。

表3 活组织病理检查结果

3 讨论

3．1 宫颈癌筛查方案的可行性分析

国际癌症中心于2004年提出，没有持续的HPV感染，女性发生宫颈鳞状细胞癌的可能性几乎为零［8-9］。同时，美国弗吉尼亚大学健康系统的Mark等人［10］的一项大样本研究表明:细胞学结果为ASCUS同时HPV阴性的患者患CINⅢ的风险为0．28%。美国癌症研究所Hormuzd等人［11］的一项纵向随访研究证实:细胞学结果为ASCUS同时HPV阴性的患者5年内患CINⅢ的风险为0．54%。因此，HPV为阴性的患者患CINⅢ的风险很低，需重点筛查HPV为阳性的患者。所以HPV检测对于细胞学结果为ASCUS者来说是一个非常有效的分诊方法。HC2HPV-DNA检测是目前唯一同时获得美国FDA、欧洲CE认证和中国SFDA批准的检测方法，检测结果准确可靠。综上所述，本研究首先进行TCT检查，然后针对TCT检查结果阳性病例再进行HPV检测，两项阳性者再进行活组织病理检查，此宫颈癌筛查方案既经济，又避免了过度创伤，且漏诊率非常低。

3．2 TCT结果阳性病率与女性年龄的关系

本文结果中，ASCUS以上者共2 234例(4．92%)，这与汪华等［12］研究4 552例中 ASCUS以上者共343例(7．53%)和姜桂芳［13］研究 3 008例中 ASCUS以上者共219例(7．28%)的结果相近，均处于10%以下。但天津的更低些，这可能与不同地区妇女的健康意识、认知水平和宫颈癌前期干预措施不同有关。本研究结果显示30～39岁组、40～49岁组及50～59岁组的阳性率最高，所以要特别重视这些年龄段的宫颈细胞学筛查。

3．3 高危型HPV阳性妇女与CIN及宫颈浸润癌的关系

TCT检测结果阳性病例2 234例中高危型HPV病例1 572例(70．37%)。有研究表明HPV感染者主要是性生活活跃者，本研究结果显示20～29岁组HPV感染率最高。HPV感染是CIN发病的重要因素，但单纯HPV感染不足以导致宫颈癌，大多数HPV感染是一过性的。当病毒或宿主基因突变或宿主防御机制缺陷时，可诱导HPV的基因片段整合到宿主宫颈上皮细胞基因中，使CIN向宫颈癌进展。宫颈浸润癌的生物学病因是高危型HPV持续感染在癌前病变及宫颈浸润癌发病过程中发挥主要作用［14］，因此有必要早期控制年轻妇女HPV感染后转变为宫颈癌前病变或浸润癌。

3．4 宫颈浸润癌及癌前病变与女性年龄的关系及变

本研究结果显示，宫颈浸润癌的高发年龄是妇女围绝经期40～59岁之间，其发病率为0．28%，此结果与“武威市女性生殖系统恶性肿瘤发病率分析［15］”及“浙江省宁波市妇女宫颈癌发病特征分析［16］”中所得出的结果基本一致:即40～59岁年龄组妇女是宫颈浸润癌高发人群。这表明了天津市妇女宫颈浸润癌的高发年龄与武威市、宁波市的具有一致性。

本次研究发现癌前病变发生的年龄较轻，30～49岁发病率最高。这种年轻化趋势可能与社会经济状况、初潮年龄提前、早年开始性生活、多个性伴侣、人乳头瘤病毒感染及性传播疾病发病率上升等各种危险因素相关［17］。虽然30～49岁组的癌前病变率最高，但宫颈浸润癌发病率最高的年龄组是40～59岁组，即围绝经期妇女中的发病率最高。从这一发现我们可以观察到一个趋势:即CIN的发生发展过程是一缓慢而可变的过程，由癌前病变发展至浸润癌，可以经历几年或几十年的时间。宫颈浸润癌的发生是一个多因素，多步骤共同作用的结果。现代医学证明宫颈癌是唯一一种经医学干预能使其发病率和病死率下降的妇科恶性肿瘤［18］，预防和控制宫颈浸润癌的关键手段就是早筛查、早诊断和早治疗癌前病变。

综上所述，应重视年轻妇女特别是40岁以下的妇女的宫颈细胞学筛查及高危型HPV的检测，提高广大育龄妇女宫颈浸润癌的认知水平和防范意识，及早发现宫颈上皮内瘤变，从而降低宫颈浸润癌的发病率和死亡率。

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