游离股前外侧筋膜瓣和皮瓣治疗手足软组织创伤疗效对比

张娟子++刁其先++李林++陈啸++王兆伟

[摘要] 目的 比较游离股前外侧筋膜瓣和皮瓣修复手足软组织损伤的综合疗效。方法 整群选取2006年6月—2011年12月收治的手足软组织缺损患者62例，观察组32例，行游离股前外侧筋膜瓣改良植皮修复术；对照组30例，行股前外侧皮瓣游离移植术；观察成活率与并发症，随访6～18个月。结果 观察组筋膜瓣完全成活，外观、质地良好，创面Ⅰ期愈合，感觉正常；对照组8例静脉危象，经拆线减张、罂粟碱解痉后缓解，创面Ⅱ期愈合，其余皮瓣完全成活，外观臃肿，触感麻木。观察组创面Ⅰ期愈合率明显高于对照组（100% VS 73.3%，χ2=9.798，P=0.002），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 游离股前外侧筋膜瓣治疗手足软组织损伤疗效显著优于股前外侧皮瓣修复术。

[关键词] 游离骨外侧筋膜瓣；皮瓣；手足软组织创伤；疗效对比

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0014-02

Free Transplantation of Anterolateral Femoral Fascial Flaps Versus That of Anterolateral Femoral Skin Flap in Treating Hand and Foot Soft-tissue Trauma： A Comparative Analysis

ZHANG Juan-zi1， DIAO Qi-xian2， LI Lin1， CHEN Xiao1， WANG Zhao-wei1

1.Department of Vascular Surgery， Qingdao Hiser Medical Group， Qingdao， Shandong Province， 266033 China；2.Department of General Surgery， Qingdao Hiser Medical Group， Qingdao， Shandong Province， 266033 China

[Abstract] Objective To compare the overall efficiency of free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps with that of anterolateral femoral skin flap in treating hand and foot soft-tissue trauma. Methods 62 patients with hand and foot soft-tissue injury admitted from June 2006 to December 2011 were included. The 32 patients who were assigned to the observation group underwent modified free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps， while the 30 patients who were assigned to the control group were treated with free transplantation of anterolateral femoral skin flap. All the patients were followed up 6-18 months to observe the survival rate and complications. Results In the observation group， fascial flap survived completely and showed satisfying appearance and quality， and all incisions healed by first intention without abnormal sensation； in the control group， 8 patients were found with vein crisis and it was eased after stitch removal and tension relaxing and spasmolysis by papaverine， and their incisions healed by second intention， while the flaps of other patients survived completely with bloated appearance and numbness when be touched. The rate of healing by first intention was higher in the observation group than in the control group（100% vs 73.3%， χ2=9.798， P=0.002）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Free transplantation of anterolateral femoral fascial flaps is superior to that of anterolateral femoral skin flap in treating hand and foot soft-tissue trauma.

[Key words] Free anterolateral femoral fascial flaps； Skin flap； Soft-tissue trauma； Comparison of the efficacy

手足软组织缺损属难治性疾病，致残率较高，目前，常用股前外侧皮瓣游离移植术修复[1]，术后外形欠佳且感觉麻木。该院对整群选取2006年6月—2011年12月收治的62例患者分别行游离股前外侧筋膜瓣改良植皮修复术和股前外侧皮瓣游离移植术，并对其综合疗效做客观分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为整群选取该院收治的62例手足皮肤软组织缺损患者，其中男50例，女12例，年龄21～46岁，平均（33.4±6.1）岁。致伤原因：机械碾压伤27例、辊热轧伤21例、车祸创伤14例，足部37例，手部25例，缺损面积4.7 cm×7.6 cm～15.2 cm×31.3 cm。损伤程度：手部为第2～5指中、近节指背、掌背皮肤软组织缺损，足部为背、胫前中下段皮肤软组织缺损，均有部分肌腱和骨质外露。排除范围：全身疾病不耐受手术者，创面损伤严重、大量肌骨、神经、血管外露者。所有患者随机分为观察组32例（男25例，女7例，年龄21～44岁，平均（32.3±3.54）岁），对照组30例（男25例，女5例，年龄21～44岁，平均（32.7±3.47）岁），两组患者性别、年龄、损伤部位、严重程度等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 受区清创 该研究均为择期手术，术前最大限度清除创面分泌物，硬膜外麻醉，可多次清创，清除范围包括坏死组织、病变血管和不健康肉芽组织，并用敏感性抗生素抗感染。同时评估受区血管和血供，必要者行静脉移植桥接。根据创面污染或挫灭界限于清创后的3～5 d手术。

1.2.2 组织切取和移植 对照组：常规股前外侧皮瓣的切取方法[2]，术前超声多普勒探测穿支浅出点，使该点落在所设计皮瓣的中上2/3处；根据股前外侧皮瓣的解剖学特征和创面大小设计皮瓣，所设计的皮瓣要较创面的实际长、宽各放大l～2 cm，标记切口线；沿切口线切开皮肤，直达阔筋膜深面，小针细线间断缝合固定阔筋膜与皮下组织，先做皮瓣蒂部切口，沿阔筋膜深层逐步向内侧掀起皮瓣，暴露出旋股外侧动脉降支，沿该降支走向寻找肌皮支，游离出血管束后深筋膜下完全分离皮瓣；同时受区扩创，解剖出接受吻合的血管、神经，显微镜下吻接。观察组：按股前外侧皮瓣的切取方法设计分离筋膜瓣[3]，切开皮瓣及筋膜瓣的后外缘、上下端，沿旋股外侧血管降支的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支向内解剖，根据创面大小分离筋膜瓣，所取筋膜瓣带3 cm×5 cm宽岛状皮瓣，留作移植后观察 血运；同时受区扩创，解剖出接受吻合的血管、神经，显微镜下吻接；术后7～10 d二期改良植皮。

1.2.3 改良植皮 筋膜瓣肉芽重塑平整，岛状皮瓣切除，双极电凝创面止血；于原供区切取中厚皮整张移植，植皮用粗针扎孔，表面覆粗网凡士林纱布和多层洁尔灭溶液浸过的无纺纱布，干敷料弹力绷带包扎，植皮1周拆敷料。

1.2.4 术后处理 术后每隔2 h观察皮瓣血运一次，包括皮温、皮色、毛细血管充盈时间及皮瓣肿胀程度、弹性情况等，根据血运情况应用常规抗血管痉挛药、抗凝血药、抗菌药、止痛剂及微循环改善药物等，对出现血管危象患者，加急应用抗血管痉挛药，必要者急诊探查，防止血管不可逆坏死。

1.3 观察指标

将患者术后的筋膜瓣完全成活情况，创面的外观质地，术后感觉作为评价指标，比较两组患者的临床疗效。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组32例患者，筋膜瓣完全成活，外观和质地良好，创面Ⅰ期愈合，感觉正常；对照组30例患者，皮瓣8例发生静脉危象，拆线减张、罂粟碱解痉后恢复，创面Ⅱ期愈合，其余22例皮瓣完全成活，但是外观较臃肿，触感麻木。观察组创面Ⅰ期愈合率明显高于对照组（100% VS 73.3%，χ2=9.798，P=0.002），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

手足软组织缺损于临床中较为常见。由于手足作用的特殊性，因此手足软组织缺损的修复，显得尤为重要，其能直接影响到患者后期肢体功能的恢复[4]。传统股前外侧皮瓣游离移植术修复手足软组织缺损，治疗后存在外形臃肿、神经麻木、行动力差、磨损后难愈等弊端，需多次整形去脂，因此美观性差、风险性高。有报道，此修复方法会影响手部精细功能的恢复[5]，因此应当慎用。对于手足软组织缺损的修复，要以完全修复缺损为目的，因此皮瓣的选择非常重要。游离皮瓣移植已广泛用于修复成人复杂创伤性组织缺损，解决了诸多临床中非常棘手的问题[6]。1984年，罗力生等应用股前外侧筋膜瓣修复组织缺损获得成功，开启了骨前外侧游离筋膜瓣的应用热潮。研究表明[7]，筋膜瓣具备适合移植的独特解剖学特征，血管层状分布，分布在各层的轴形血管长度由浅入深逐渐变短，形成典型的树枝状三维结构，可以由浅入深去除多余脂肪而不影响血运，便于移植后修薄塑形，在软组织缺损治疗研究中受到越来越多的重视。有学者报道[8]，游离筋膜瓣治疗软组织缺损具有独特的结构优势，在其治疗研究中受到越来越多的重视。

该研究应用游离股前外侧筋膜瓣治疗手足软组织缺损患者32例，并与30例传统皮瓣治疗患者对比，结果发现观察组筋膜瓣完全成活，外观和质地良好，创面Ⅰ期愈合，感觉正常；对照组8例发生静脉危象，拆线减张、罂粟碱解痉后恢复，创面Ⅱ期愈合，其余22例皮瓣完全成活，但是外观较臃肿，触感麻木。以往研究指出[9]，皮瓣植皮术后由于血运受阻，皮下积血积液严重，易于发生感染，且不利于神经功能恢复，可能产生麻木感和功能障碍，与该研究结果一致。而筋膜瓣血管为层状分布，在各层分布的轴形血管长度由浅入深逐渐变短，最后形成真皮下血管网，具有典型的树枝状三维结构。手术过程中可以由浅入深去除多余脂肪而不影响血运，便于移植后修薄塑形和功能修复。该组病例32例患者筋膜瓣完全成活，创面均获得Ⅰ期愈合，且无功能障碍发生，进一步证实了游离股前外侧筋膜瓣治疗手足软组织缺损的应用优势。

综上所述，在筋膜瓣移植后二期进行筋膜瓣重塑植皮，疗效满意，外形、质地良好且并发症少，感知功能和运动功能恢复快，提示游离股前外侧筋膜瓣改良植皮修复术，可作为软组织缺损治疗的理想术式。

[参考文献]

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[2] 范鹏举，董忠根，黄晓元，等.股前外侧皮瓣游离移植修复足背软组织缺损[J].中国医学工程，2007，15（9）：732-734.

[3] 庄载世，缪心朗，谢作完.股前外侧穿支皮瓣修复手、足软组织缺损的临床应用[J].医学研究杂志，2013，42（10）：142-145.

[4] 张克勤.游离皮瓣修复足外伤性缺损的临床研究[J].吉林医学，2012，33（24）： 5157-5158.

[5] 孔靖.游离股前外侧皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损12例临床疗效分析[J].中国医药导刊，2013（3）：432.

[6] 高秋明，厉孟，樊晓海，等.游离股前外侧皮瓣治疗小儿足踝部严重软组织损伤[J].实用骨科杂志，2013，19（4）：325-327.

[7] 李军，张大伟，祝勇刚，等.游离股前外侧皮瓣桥接修复小腿软组织损伤合并主要血管缺损[J].临床骨科杂志，2015，18（1）：87-89.

[8] 李红.股前外侧皮瓣游离移植修复小腿及踝部皮肤软组织缺损的临床应用[D].武汉：湖北中医药大学，2014.

[9] 张文亚，林森，伍辉国，等.足背动脉逆行岛状筋膜瓣联合植皮在甲皮瓣切取后创面修复中的应用[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：159-160.

（收稿日期：2015-07-04）