乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留胸前神经、肋间臂神经的临床价值

蒋圣早，王文斌，喻鸣，周博，肖魁 （武汉市汉南区人民医院普外科.湖北武汉430090）

乳腺癌属于临床上较为多见的一种恶性肿瘤，近年来其发病率在我国出现逐渐升高的趋势［1］。据统计，乳腺癌的发病率已经成为我国城市女性恶性肿瘤的首位，严重威胁女性的身心健康［2］。手术是目前治疗早期乳腺癌的首选，而术中对腋窝淋巴结清扫则属于常规手术步骤［3］。临床研究发现，很多病人在接受腋窝淋巴结清扫后患肢腋窝及上臂内侧皮肤出现感觉障碍甚至胸肌萎缩情况［4，5］，随着研究的深入，目前认为上述情况的发生可能与术中损伤肋间臂神经 （Intercostobrachial nerve，ICBN）及胸前神经 （Anterior thoracicnerve，ATN）有关。本组通过对92例行乳腺癌改良根治术病人进行回顾性分析，发现保留ATN、ICBN对改善病人术后相关症状具有较高的价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析我院2009年1月至2014年1月间收住的乳腺癌行改良根治术病人92例，均为女性。根据病人有无保留ATN及ICBN分为研究组与对照组。研究组48例，年龄28～72岁，平均年龄（43.2±8.6）岁，根据国际抗癌联盟 （UICC）进行临床分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期26例，Ⅲ期10例。病理分型：29例侵润性导管癌，10例侵润性小叶癌，3例小叶原位癌，其他6例；对照组44例：年龄26～71岁，平均年龄 （43.5±8.4）岁，临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期9例。病理分型：26例侵润性导管癌，9例侵润性小叶癌，2例小叶原位癌，其他7例。两组病人年龄、临床分期、病理分型等资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），有可比性。术后按乳腺癌临床常规行综合治疗。

1.2 手术方法

①ATN的显露：在显露胸锁乳头肌外侧缘上中1／3处时，能够见到胸小肌外缘或穿过胸小肌进入胸大肌外上之胸外侧神经，并有血管与之伴行，轻夹神经时若胸大肌发生收缩及可证实。向外上方牵开胸大肌在锁骨下方沿胸肌纤维走形切开胸大肌，在胸小肌内上缘找到内侧胸前神经及伴行的胸肩峰血管，在进行清扫时注意进行保护。②ICBN的显露：经胸锁筋膜显露腋窝，在腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，显露胸长、胸背神经和肩胛下血管，向下剥离即可显露ICBN；再沿该神经锐性分离，并加以保护；在完成ICBN的分离后继续进行腋窝淋巴结脂肪组织的清扫，同时注意对胸长神经、胸背神经进行保护。

1.3 观察指标

①记录两组病人平均手术时间以及淋巴结清扫数目、术后并发症发生率，转移、复发情况。②观察两组病人术后胸肌萎缩及外形改变情况。③观察两组病人患肢上臂及腋窝区皮肤感觉功能障碍情况。④观察两组病人术后患侧上肢负重情况等。所有病人均行随访，分别在术后3、6、12个月进行。在最后1次随访结束时对上述观察指标的最终情况进行分析。

1.4 疗效评价标准

感觉功能情况分为感觉正常和异常。胸肌萎缩情况：使用B超检查健侧胸肌外缘厚度为对照，患侧术后胸肌厚度比健侧胸肌厚度若缩小程度大于2／3为轻度萎缩，若在1／3～2／3之间为中度萎缩，若小于1／3为重度萎缩。负重情况以肌力情况判断，分为0～5级：肌肉无收缩为0级；肌肉可见收缩但关节无运动为1级；肌肉有收缩，关节有运动但不能承重为2级；可以承重为3级；肌肉能对抗小股阻力为4级；正常承重以及对抗阻力为5级。

1.5 统计学分析

采用SPSS16.0统计学软件包进行统计数据的处理以及分析，计数资料用百分比 （%）表示，组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及清扫淋巴结数目比较

根据术中观察及相关记录，研究组手术时间为 （103.29±15.7）min，清扫淋巴结数目为 （16.7±2.6）个；对照组手术时间为 （94.21±15.6）min，清扫淋巴结数目为 （16.3±2.4）个，两组在手术时间、淋巴结清扫数目比较无统计学意义 （P＞0.05）。

2.2 术后两组患者转移、复发及术后并发症发生情况比较

术后随访12～64月，平均随访42月。研究组术后有2例病人出现复发或转移，对照组1例复发及转移。此外，研究组术后有4例出现皮下积液、1例出现皮瓣坏死现象，并发症发生率为10.42% （5／48）；对照组中有3例出现皮下积液，2例出现皮瓣坏死情况，并发症发生率为11.36% （5／44），两组间比较无统计学意义 （P＞0.05）。

2.3 两组病人术后胸肌萎缩及外形改变情况比较

研究组胸肌萎缩发生率为20.83%，对照组胸肌萎缩发生率为40.91%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组病人术后胸肌萎缩情况比较 例（%）

2.4 两组病人术后患肢上臂及腋窝区皮肤感觉功能障碍情况及术后患侧上肢负重情况比较

研究组患肢上臂及腋窝区皮肤感觉异常率、疼痛发生率分别为6.25%、4.17%，对照组分别为25.00%、18.18%，差异有统计学意义 （P＜0.05）；术后12个月，研究组患侧上肢负重正常率为100%，对照组患侧上肢负重正常率为79.55%，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表2。

表2 两组病人术后患肢上臂及腋窝区皮肤感觉功能障碍及患侧上肢负重情况比较 例（%）

3 讨论

随着临床技术的不断发展，乳腺癌根治术的手术方式亦发生不断的改善［6］。其中，腋窝淋巴结清扫术属于乳腺癌术中一个重要的环节。但是，在手术中由于缺乏局部解剖的了解以及操作技术的规范，很多手术者为降低手术的时间，于术中将ATN及ICBN切断［7，8］。随着临床研究的深入，发现当ATN及ICBN被切断后，病人患肢在术后往往会出现不同程度的上臂内侧及腋窝等区域的皮肤麻木、疼痛以及烧灼感等［9，10］。上述术后并发症的发生，临床上又被称为乳房切除术后综合征 （Post－masteetomy pain syndrome，PMPS）［11］。因此，为降低乳腺癌病人术后PMPS的发生率，术中保留ATN及ICBN就显得十分重要。

ICBN为第2肋间神经外侧皮支，横过腋窝至上臂内侧，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，即胸长神经前方2～3cm，于腋静脉下进入上臂，主要分布于腋窝及上臂内侧皮肤，切除ICBN后常导致该神经分布区域皮肤感觉障碍或疼痛。术中解剖时在腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，显露胸长、胸背神经和肩胛下血管后，向下剥离即可显露；再沿该神经锐性分离，并加以保护；游离出肋间臂神经全长后继续清扫腋窝淋巴脂肪组织。在肋间臂神经保留组中有3例感觉异常，但均在2～3个月内恢复正常，可能与术中牵拉、术后局部炎症刺激、瘢痕形成等压迫肋间臂神经有关。

ATN是支配胸大肌、胸小肌的主要神经。分为源于臂丛外侧束的胸内侧神经，其行走于胸小肌内侧，支配胸大肌内侧；和起源于臂丛内侧束的胸外侧神经，其行于胸小肌外侧，支配胸大肌外侧。损伤后可导致胸大肌一定程度的萎缩和上臂运动功能障碍。术中在清扫胸大肌与胸小肌淋巴组织时，需充分游离胸大肌外侧缘，见到胸小肌外缘或穿过胸小肌进入胸大肌外上之胸外侧神经，并有血管与之伴行，轻夹神经时若胸大肌发生收缩即可证实。向外上方牵开胸大肌在锁骨下方沿胸肌纤维走形切开胸大肌，在胸小肌内上缘找到内侧胸前神经及伴行的胸肩峰血管，并加以保护。局部出血细致点扎，尽量避免使用电刀。

保留胸前神经、肋间臂神经应在遵循恶性肿瘤根治性手术原则的前提下实施，若术中发现淋巴结有融合、粘连或神经受肿瘤侵犯，应放弃保留，以免影响手术治疗效果。

本组就92例乳腺癌行改良根治术病人的手术情况进行了临床回顾性分析，两组在手术时间、淋巴结清扫数目比较无统计学意义 （P＞0.05）。研究组术后有2例病人出现局部复发或转移，对照组1例出现局部复发及转移。研究组术后并发症发生率为10.42%，对照组为11.36%，两组间比较无统计学意义 （P＞0.05），表明术中保留ATN及ICBN，其临床应用是安全可行的。通过对相关临床症状改善情况的分析，显示保留ATN及ICBN的病人，术后胸肌萎缩发生率为20.83%，而对照组术后胸肌萎缩发生率为40.91%。局部皮肤感觉异常及疼痛的发生率、上肢负重正常率均优于对照组，这在一定程度上提高了病人术后生活质量及心理方面的改善，有较好的临床应用价值。

［1］ 吴骥，顾书成，郑向欣，等.保留肋间臂神经和胸前神经在乳腺癌改良根治腋窝淋巴结清扫术中的应用 ［J］.临床外科杂志，2014，22 （9）：656～658.

［2］ 何嘉宾 .保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术临床观察 ［J］.贵阳中医学院学报，2013，34（1）：73～74.

［3］ 蔡立青 .保留肋骨间神经和胸前神经入路对乳腺癌术后并发症及预后的影响 ［J］.中国现代普通外科进展，2014，17（12）：942～945.

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