医疗质量实时监控系统对运行病历书写质量影响的研究

■ 张 娜李少冬②崔怀信李先池刘学奎

医疗质量实时监控系统对运行病历书写质量影响的研究

■ 张 娜①李少冬①②崔怀信③李先池③刘学奎③

运行病历 书写质量 实时监控

目的：研究医疗质量实时监控系统是否可以提高运行病历的书写质量。方法：对实时监控前后共4年的运行病历书写质量进行回顾性分析，监控前共抽查960份运行病历，监控后检查24255份运行病历，从运行病历书写的及时性、完整性、内涵质量3个方面进行汇总分析。结果：监控前，运行病历书写的及时性、完整性、内涵质量的达标率分别为79.4%、94.9%、91.8%；监控后，3个指标的达标率分别为85.2%、98.2%、93.6%，病历书写及时性、完整性较监控前具有显著性差异（P＜0.001），而病历书写内涵质量并无显著差异（P=0.114）；监控后随时间变化，运行病历完整性达标率整体呈上升趋势，运行病历内涵质量达标率有轻度上升，运行病历及时性达标率先下降后上升。结论：医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写的及时性、完整性的有效方法，但对提高运行病历书写的内涵质量效果不明显。

Author’s address：School of Public Hospital, Nanjing Medical University, No.818, Tianyuan East Road, Jiangning District, Nanjing, 211166, Jiangsu Province, PRC

病历是医务人员医疗活动的载体，不仅客观、真实、完整地记录了整个诊疗活动过程，为医疗、教学、科研提供了第一手资料，更是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，同样也是处理医疗纠纷或事故重要而直接的证据[1]。尤其在目前医患关系紧张的背景下，强化对运行病历的在线监控，显得格外重要。随着临床科室业务的不断发展，出入院患者数量激增，传统的质控方式远不能满足现代化的三级甲等医院对大量医疗信息维护与监控的需求。尤其是电子病历质控系统的出现以及逐渐完善，使得运行病历实时监控成为可能[2]，为实现运行病历质量管理“过程和环节质量的科学控制”创造了广阔的平台。本文对徐州市中心医院2012年引进医疗质量实时监控系统前后共4年的运行病历的书写质量进行回顾性分析，观察监控前后运行病历书写及时性、完整性及病历内涵质量的变化情况，研究医疗质量实时监控系统对运行病历书写质量的影响。

1　资料和方法

1.1研究样本及分组

以泌尿外科、乳腺外科、内分泌科、呼吸内科4个科室的运行病历为研究对象，以简单随机抽样的方法对实施医疗质量实时监控系统前两年（2010、2011年）每月每科室抽取10份病历（共960份）作为监控前组，以实时监控后两年（2012、2013年）上述4个科室的24255份运行病历作为监控后组。比较监控前后两组运行病历书写的及时性、完整性及内涵质量。

1.2研究方法

对所抽出的病案进行回顾性分析。在实时监控期间，病历书写实行医生准入资格管理，运行病历的完整性和书写及时性的指标由电子病历质控系统实时监控统计，运行病历的内涵质量等主观性指标由每月随机抽查每病区10份运行病历进行统计。监控前后两组监测指标的内容（运行病历书写的及时性主要监控入院记录、上级医师首次查房记录、日常病程记录、出院记录等是否符合时限要求，运行病历书写的完整性主要监控入院录、术前小结、手术记录等有无缺项、漏项等，运行病历书写的内涵质量主要监控病程记录真实性、病历逻辑性、诊治合理性等）相同，以《病历书写基本规范》、《江苏省住院病历质量缺陷检查标准（2013年版）》为运行病历质量评价标准，以控制时限内达标为时限标准。

图1　电子病历质控系统对医院运行病历书写质量监控流程图

表1　监控前、后两组运行病历书写质量指标比较

图2　运行病历书写的完整性实时监控前后4年变化趋势

图3　运行病历书写的内涵质量实时监控前后4年变化趋势

1.3电子病历系统及医疗质量实时监控系统

徐州市中心医院于2010年应用了北京东华合创数码科技股份有限公司的电子病历系统，该系统以结构化电子病历为核心，HIS、LIS、PACS为分系统，实现门诊、急诊和病区全覆盖，满足医嘱、病历、放射、检验、病理、超声等信息、图像的数据交互及信息共享等功能要求。全覆盖的电子病历系统，是进行医疗质量在线实时监控的基础。2012年医院在电子病历应用基础上加入了电子病历质控系统（东华软件公司DHCEPRHelp20110214，V1.0版本），每日对30个临床科室61个病区的医疗质量实施在线实时监控，收集客观性指标完成情况的数据，审查主观性指标，即时反馈，督促改进，并根据需求生成各种统计报表。该系统监控运行病历书写质量的流程和功能见图1。

1.4统计学处理

采用SAS9.1.3统计学软件对数据进行分析，计数资料用数值（率）表示，分类变量采用卡方检验，运用graphpad prism 5.0作图软件描绘4年间病历书写质量变化图；以P＜0.05表示有显著差异。

2　结果

2.1监控前后两组运行病历书写及时性、完整性、内涵质量的比较

统计结果表明，实施医疗质量在线实时监控后组的病历书写及时性、完整性较监控前组具有显著性差异（P＜0.001），而病历书写内涵质量并无显著差异（P=0.114），见表1。

2.2监控前后运行病历书写及时性、完整性、内涵质量的变化趋势

图4　运行病历书写的及时性实时监控前后4年变化趋势

表2　2013年全年运行病历书写及时性的未达标情况分布

表3　2013年全年运行病历书写完整性未达标情况分布

监控后随时间变化，运行病历完整性达标率整体呈上升趋势（见图2），差异有统计学意义（P＜0.001）；运行病历内涵质量达标率有轻度上升（见图3），但差异无统计学意义（P=0.114）；运行病历及时性达标率先下降后上升（见图4），差异有统计学意义（P＜0.001）。及时性指标在监控后第一年即2012年的第一季度达标率突然下降，二、三季度达标率虽然上升但一直维持在较低的水平（比监控前一年即2011年第四季度要低），直到第四季度达标率明显上升超过监控前水平。

2.32013年运行病历书写及时性未达标情况分布

2013年全年发现运行病历书写不及时共9355例次，其中危重患者病程记录不及时共2427例次，占总触发次数的25.94%；上级医师首次查房记录、手术安全核查记录、入院记录完成不及时分别为1425、1093、1072例次，分别占总触发次数的15.23%、11.68%、11.46%，见表2。

2.42013年运行病历书写完整性未达标情况分布

2013年全年共发现运行病历书写完整性不达标主要集中在入院录、24小时出入院记录、手术记录上，分别为102、6、7例次，占总触发次数的比例分别为88.70%、5.22%、6.09%，见表3。

3　结论

3.1病历书写及时性

由表1和图2可见，医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写及时性的有效方法。及时性指标在监控后第一年即2012年的第一季度达标率突然下降，二、三季度达标率虽然上升但一直维持在较低水平（比监控前一年即2011年第四季度要低），这一变化与医疗质量实时监控系统初期使用系统不稳定、医生未完全适应有关，这与其他类似研究结果有所不同[3-5]。2012年以后，及时性指标达标率逐渐上升，并稳定超过监控前水平，显示医疗质量实时监控系统的有效性。因此，本研究仅对监控后第二年即2013年运行病历书写及时性的未达标情况的分布进行了研究，发现占总触发次数10%的不达标项目分别是危重患者病程记录、上级医师首次查房记录、手术安全核查记录、入院记录。

3.2病历书写完整性

由表1和图2可见，医疗质量实时监控系统的应用是提高运行病历书写完整性的有效方法。因为监控后第二年完整性的达标率比第一年提高显著（图2），因此本研究仅对监控后第二年即2013年运行病历书写完整性的未达标情况的分布进行了研究，发现运行病历书写完整性不达标的项目主要集中在入院录、24小时出入院记录、手术记录方面。

3.3病历书写内涵质量

由表1和图2可见，虽然监控后运行病历内涵质量达标率有轻度上升，但效果并不明显，说明医疗质量实时监控系统的应用并未明显提高运行病历书写的内涵质量。

本研究统计结果表明，实施医疗质量在线实时监控后，病历书写内涵质量并无显著差异（P=0.114），这与其他研究者的研究结果不同[3-5]。究其原因，考虑如下几点：一是各医院医疗质量实时监控系统软件不统一，没有标准化的信息技术，各个医院都是单独的独立单元，无法达到信息共享。二是医院质控部门的处罚、激励机制标准不高，部分医师对于扣罚持无所谓的态度，缺乏提升运行病历质量的积极性。三是医疗质量实时监控系统在临床医疗质量评价体系中指标取值缺乏标准规范，监控系统纳入客观性指标监控的指标有限，对病历的内涵质量等指标缺乏有效控制[3]；医疗质量的评价大多局限于某一特定质量目标的抽查，缺乏对临床工作的指导，且大多属于事后监督等。四是住院医师的综合能力不足，上级医师的审核把关不严，部分住院医师因各种原因未按照要求完成住院医师规范化培训；缺乏对医院各项医疗核心制度的执行力度，一部分上级医师缺乏高质量病历书写的能力，不能做到言传身教，并且医院虽然已开通了电子病历的续打功能，但由于续打时病历内容时常会有倾斜，因此仍主要通过电子病历归档前集中打印后供上级医师进行审核，无法保证上级医师对住院医师书写的病历进行实时检查、严格审核把关，从而造成运行病历的内涵质量不高。五是医师负荷过重，信息素养有待提高[6-7]。医院2009年-2013年这4年的医师人数（每年7月1日人数）、出院病人数之比分别为1∶196、1∶219、1∶213、1∶259，医院长期的医生严重短缺、工作负荷重等难题很难解决，因此病历复制、套用模板在所难免，违背了病历的严肃性和真实性，影响了运行病历的内涵质量[8]。

4　讨论

4.1建立医疗质量实时监控系统的质量标准是提高运行病历质量的关键

本研究提示，医疗质量实时监控系统可以提高运行病历的完整性和及时性，但缺乏统一标准及完善的体系。建立具有针对性和可行性的医疗质量实时监控系统的质量标准是提高运行病历质量的关键，是实施医疗质量在线实时监控的基础，也是提高控制效率和效果的关键要素之一。目前医院的指标体系分为以下3类：（1）客观性指标，如运行病历的及时性指标、完整性指标等，可以由质控系统自动控制并通过及时提醒、警示等方法随时指导临床；（2）主观指标，如运行病历的内涵质量指标、核心制度指标等，由人工在线监控，以便及时进行反馈、统计等；（3）统计报表，包括合理用药报表、归档病历等级报表等，并按某单项缺陷生成趋势图[3]。

4.2需要医院决策层高度重视

要树立将医疗质量由终末控制向过程控制转变的意识，加强医疗质量与安全管理委员会的作用，建立环节监控制度，制定严格的激励措施，加大监控惩治力度。将运行病历实时监控作为重点，选派临床经验丰富的医生负责监控内涵质量，及时跟踪缺陷并及时督促相关科室整改，定期汇总监控内容，努力提高运行病历质量。要完善医疗梯队建设，合理调配医疗资源，尽可能保证完善的医疗组建制，使医生岗位职责分明，从而保证医疗工作的正常进行。

4.3需要加强各级医生的培训

科室上级医师对病历质量的重视程度直接影响着住院医师书写病历的态度和质量，因此，除了对各级医生开展相关职业道德与法律法规的培训、提高各级医师对病历书写的重视程度、科学制定岗位技能培训计划外，也应注重发挥下级医师在病历书写中的主观能动性，保证病历既能及时完成又有内涵质量。

[1] 韩晨光,李玉明,韩慧娟,等.电子病历应用优势、注意问题与对策[J].中国医院,2007,11(5):42-44.

[2] 梁志坚,伍伟锋,张立明,等.电子病历系统在医疗质量管理中的作用[J].现代医院管理,2013,11(6):76-78.

[3] 厉伟民,陈翔,李斐铭,等.基于电子病历系统的临床医疗质量实时控制[J].中华医院管理杂志,2012,28(5):347-351.

[4] 杨成,李晓晴,王建华,等.3963份运行电子病历质量分析[J].中国病案,2012,13(5):23-24.

[5] 何伟,马艳凯,马云娜,等.环节质控对电子病历质量的影响[J].中国病案,2014,15(6):48-50.

[6] 梁志刚,李小莹,刘春玲,等.试论电子病历对医院管理的促进与推动作用[J].中国病案,2012,13(10):41-42.

[7] 卓敏,杜宏波,王凡.关于病历质量与医疗负荷关系的调查研究[J].中医药管理杂志, 2009,17(2):129-131．

[8] 王帅,苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志,2011,32(3):2-6.

李少冬：南京医科大学公共卫生学院硕士研究生导师，江苏省卫生和计划生育委员会副巡视员

E-mail：lisd@jswst.gov.cn

Research on the influence of medical record writing quality by implementing medical quality real-time monitoring and control system /

ZHANG Na, LI Shaodong, CUI Huaixin, LI Xianchi, LIU Xuekui// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：22-25

medical records, writing quality, real-time monitoring

Objectives: To study whether real-time monitoring system of medical quality can improve the writing quality of medical record. Methods: Retrospective analysis are made to compare the writing quality of medical records in four years before and after the real-time monitoring. 960 and 24255 medical records were randomly selected before and after implementing real time monitoring respectively. Timeliness, integrity and connotation of medical records were analyzed. Results: Before the monitoring，the respective up-to-standard rate of timeliness, completeness, connotation of medical record is 79.4%, 94.9% and 91.8%, and after monitoring，the respective up-to-standard rate of these three indicators is 85.2%, 98.2% and 93.6%. The timeliness and integrity of medical record shows a significant difference（P<0.001），but connotation of the medical record writing （P=0.114）has no significant change. After the monitoring, with time passing，the up-to-standard rate of integrity rises as a whole, the rate of connotation rises mildly, and the rate of timeliness rises first and then falls. Conclusions: Medical quality real-time monitoring and control system is an effective method to improve the timeliness and integrity of medical record writing but has no significant influence on connotation of the medical record writing.

①南京医科大学公共卫生学院，211166 江苏省南京市江宁区天元东路818号

②江苏省卫生和计划生育委员会，210008 江苏省南京市玄武区中央路42号

③徐州市中心医院，221009 江苏省徐州市解放南路199号

2015-07-01](责任编辑 鲍文琦)