市、区、镇、村一体化中医医疗服务体系建设的创新与初步实践

■ 董杰昌王 洪刘清泉陈雪清魏 青陈 豪邱新萍

市、区、镇、村一体化中医医疗服务体系建设的创新与初步实践

■ 董杰昌①王 洪②刘清泉③陈雪清①魏 青②陈 豪①邱新萍②

一体化 中医医疗服务体系 改革

通过建设市、区、镇、村一体化中医医疗服务体系，探索公立医院改革和发展新模式，为提高基层中医药服务能力，实施优质医疗资源向基层下沉，实现分级诊疗的目的，解决群众“看病难，看病贵”提供新思路。市、区、镇、村一体化中医医疗服务体系的建立，具有管办分开、所有权与经营权分开的管理模式创新以及乡镇卫生院实现由全额事业单位改为差额事业单位体制突破的创新性。在体系内医疗服务、科研、教学、双向转诊、优质医疗资源下沉基层等方面取得了初步成效。

Author’s address：Health and Family Planning Commission of Shunyi District, No.1, Shunkang Road, Shunyi District, Beijing, 101300, PRC

中医医疗服务体系是我国医疗服务体系的重要组成部分。在城市，综合性中医医院、中医专科医院、综合医院中医科、社区卫生服务机构及中医门诊部和中医诊所构成了城市中医药服务网络；在农村，县级中医医院、乡镇卫生院中医科和村卫生室构成了农村中医药服务网络[1]。有资料研究显示：我国中医医疗服务体系目前已基本形成覆盖城乡的医疗服务网络，向全国提供了大量以中医药服务为产品的医疗服务，但存在体系结构有缺陷、双向转诊机制无法在不同层次机构间发挥作用，较难实现技术和业务的逐级指导关系,院校培养模式不佳、医疗保险对中医诊疗服务的覆盖面窄、中医医疗服务体系的服务功能受限制、中医医疗机构底子相对薄弱、发展不均衡、中医特色优势发挥不明显等诸多问题[2]。可见城市中医药服务网络、农村中医药服务网络之间缺乏基于资源共享的横向协作机制，其纵向互动运行效能不足，无法实现合理配置中医药资源、提高基层中医药服务能力以及分级诊疗的目的，因此，亟待构建市、区、镇、村城乡一体化（简称“四级一体化”）的中医医疗服务体系来合理调配中医药资源，提高基层中医药服务能力，引导优质医疗资源向基层下沉，实现分级诊疗的目的。本研究提出建设“四级一体化”中医医疗服务体系, 探索公立医院改革和发展新模式，同时，为提高基层中医药服务能力，为进一步缓解群众“看病难，看病贵”提供新思路。

1　改革背景

根据国务院批复的《北京城市总体规划（2004年～2020年）》中北京中心城功能疏解的政策要求，顺义区政府落实《北京市人民政府办公厅关于进一步推进基层医疗卫生机构综

①北京市顺义区卫生计生委,101300 北京市顺义区顺康路1号

②北京中医医院顺义医院,101300 北京市顺义区站前东街5号

③首都医科大学附属北京中医医院，100010 北京市东城区美术馆后街23号合改革的若干意见》，出台了《顺义区医疗卫生服务水平提升三年行动计划（2014年－2016年）》。2013年7月26日，北京市顺义区政府与北京中医医院签订框架协议，实施北京中医医院托管顺义区中医医院改革项目；2013年11月11日，北京中医医院顺义医院挂牌成立。根据顺义区群众对中医药服务的实际需求，结合中医药服务的专业特色优势和托管工作的实施计划，2014年11月5日，顺义区中医医联体正式揭牌，由此北京中医医院与北京市顺义区中医医院、顺义区牛栏山镇社区卫生服务中心以及6家村卫生服务站形成了紧密型一体化中医医疗服务体系；同时，北京中医医院、北京中医医院顺义医院与北石槽镇卫生院、南彩镇卫生院、龙湾屯镇卫生院及其15家村卫生服务站形成松散型一体化中医医疗服务体系。

2　运营管理

北京中医医院顺义医院在北京中医医院托管后，以加强医院人才队伍与内涵建设、突出中医药专科服务特色和优势为重点，以三级甲等中医医院等级评审为契机，强化医院科学化、标准化、规范化、人性化、信息化和一体化管理，医院社会效益和经济效益均取得了明显成效，医疗服务能力和科研教学水平逐步提高，缓解了三级医院就医压力，促进了优质中医药资源向基层下沉，为分级诊疗打下坚实基础，增强了该区卫生事业发展的自信心。

2.1管理新模式

北京中医医院与北京中医医院顺义医院双方在“一个法人治理架构下，医院资产归属关系不变，编制管理方式不变，医院公益性和承担的服务功能及地位不变，各自相关纠纷、债权、债务处理渠道不变，医院接受属地政府及相关行政部门的监管、指导关系不变，党组织和工会、共青团等群团组织隶属关系和组织构架不变”（简称为“1+6不变”体制模式）的合作原则基础上实现托管，创新了医院法人治理实质性突破的管理新模式。

2.1.1实施统一管理：引入理事会领导下的执行院长负责机制，审议托管医院发展规划、年度财务预决算、基本建设项目、运营情况监督等重大事宜；实行体系内市级中医医院与区县级中医医院法人治理结构的一体化管理,北京中医医院与北京中医医院顺义医院为同一个法人；坚持公立医院管理体制改革的管办分开、政事分开原则，实现所有权与管理、经营权分开，开展实质性的整合，全面提升托管医院的内在一体性、管理水平和服务能力。

2.1.2实施体制突破:“四级一体化”中医医疗服务体系紧密型体系内镇级社区卫生服务中心突破体制的限制,牛栏山镇社区卫生服务中心由全额拨款事业单位改为差额拨款事业单位,绩效考核实现“向服务量和突出中医特色优势为主”倾斜，调动了职工的积极性。

2.2一体化构建

2.2.1纵向一体化构建。（1）通过“四级一体化”中医医联体共建，北京中医医院、顺义医院与牛栏山区卫生服务中心（亦称北京中医医院顺义医院“北院区”）及村卫生室形成紧密型一体化建设，顺义医院部分科室迁至牛栏社区卫生服务中心，人员统一调配使用，实行管理与业务人员轮岗。引入首都医科大学附属北京中医医院的管理理念、先进的医疗技术和科学的管理举措；北京中医医院专家团队到顺义医院出诊、查房、带教，顺义医院骨干到北京中医医院进修、轮训，提升了顺义医院的中医药服务能力、科研、教学水平；顺义医院专家通过到医联体内紧密型社区卫生服务中心出诊、查房带教、接收社区卫生服务中心人员进修，到村卫生室进行巡诊等方式，提高牛栏山社区卫生服务中心以及村医室的中医药服务能力；医联体内医疗机构是协作关系，因此，有利于上级专家更好地发挥业务和技术指导。（2）北京中医医院-北京中医医院顺义医院与中医医联体模式下的卫生院进行松散型一体化建设，北京中医医院、北京中医医院顺义医院通过此模式与南彩镇卫生院、北石槽镇卫生院形成松散型一体化中医医疗服务体系，在南彩镇卫生院建立骨伤科特色专科一个，在北石槽镇卫生院建设疮外科特色专科，在龙湾屯建设治未病重点专科，通过专家出诊、名老中医出诊、巡诊、特色带教传承、建设重点专科等方式，提高了基层中医药服务能力。

2.2.2横向一体化整合构建方式。顺义区一体化医疗服务体系的构建，除了纵向的构建方式，还采用横向整合的构建理念，包括区域内整体协调医疗资源的合理配合，区中医院与区医院、区妇幼保健院联合建设，发挥错位优势，发展中医不依赖大型检查设备限制以及药、简、便、验、廉的特色优势，共同发展，构建市、区、镇、村一体化医疗服务体系。

2.3治未病服务下沉基层

通过“四级一体化”中医医联体建设，发挥中医不依赖大型检查设备及手术室环境等条件优势，将中医治未病服务下沉基层，推广中医药适宜技术，服务基层百姓，充分利用基层中医资源，在龙湾屯镇开设中医医疗养生保健服务部，将中医“治未病”的理念引入慢生活主题小镇，为慢生活小镇居民提供全方位的中医医疗、预防、保健、康复、养生服务，践行“生活中医”理念，更体现了我国“服务基层、预防为主、中西医并重”的新时期卫生工作方针落实的新思路。

3　初步成果

3.1打破了医院原有体制和隶属关系，创新构建了不同级医疗机构间协同发展的服务体系[3]

实现了城市医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作和网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制[4]，更为城市中医药服务网络与农村中医药服务网络之间开展有效合作，实现资源共享、上下联动，提高基层中医药服务能力提供了新模式，也为进一步实行分级诊疗、双向转诊、急慢分治等奠定了基础。

3.2打破了既有医联体松散型合作模式，创建了一个法人治理及理事会领导下的执行院长负责的管理新架构

该模式有利于资源的统一规划、组织和配置，有益于体系内各机构间上下协同发展的一致性。

3.3实现了“四级一体化”中医医联体新体系建设合作方的多赢，保障了公益性，提高了患者、职工和社会满意度。

3.3.1北京中医医院: 该院通过托管顺义区中医医院中医医疗体建设，取得了一定的初步成果，作为托管方，北京中医医院的品牌效应明显增强，社会影响力和行业影响力不断上升，管理人才及业务骨干有了事业的新平台，接了地气，也得到锻炼和发展，双向转诊的工作量明显增加。

表1　北京中医医院顺义医院托管前后主要运营情况统计表

3.3.2顺义医院：通过“四级一体化”中医医疗服务体系建设，医院托管后门诊量、出院病人数、患者满意度等明显提升，门诊次均费用、平均住院日下降。见表1。医院科研教学水平以及医疗服务能力得到快速提升，百姓得到改革的实惠，医院的社会效益和经济效益实现了双增长，并于2014年12月顺利通过国家中医药管理局组织的三级甲等中医医院评审，成为三级甲等中医医院，实现了该区三甲医院“零”的突破。

3.3.3北京市顺义区牛栏山社区卫生服务中心（“北院区”）及村卫生室：通过“四级一体化”医联体建设，顺义医院与牛栏山社区卫生服务中心实现一体化合作模式，一院两区，保留牛栏山社区卫生服务中心名称及服务功能，全面提升牛栏山社区卫生服务中心临床医疗水平，门诊量增加7.69%；出院人次大幅度增加达55.41%。社区服务中心由全额事业拨款收支两条线管理单位调整为差额拨款单位进行管理，进一步增加了中心职工绩效管理中按劳分配、优绩优酬、多劳多得的自主性，职工年收入较托管前增长13.83%，有效调动了职工积极性，提高了基层中医药服务能力。

3.3.4北京市顺义区南彩镇社区卫生服务中心、北石槽镇社区卫生服务中、龙湾屯镇社区卫生服务中心及村卫生室：加入松散型一体化中医医疗服务体系后，通过顺义医院名老中医以及专家到基层出诊、查房、带教，到村卫生室站巡诊、联合共建重点专科建设、接收医联体内人员进修学习等方式，充分发挥中医药简、便、廉、验的特色优势，基层中医医疗服务能力得到了提升，也为基层培养适用型中医人才开拓了新思路。

3.4北京市顺义区区委、区政府为民办实事，搭平台、出政策，深化医改见效快，实现了该区三级甲等医院的“零”的突破，合民意，暖民心。

4　存在问题

4.1中医药管理政策的制约

北京中医医院的特色院内制剂是国家、北京市许多著名老中医根据多年的临床经验总结出的药方，价格低，疗效好，但受食品药品监督管理部门相关政策的约束，不能在体系内基层医疗机构使用，名医中医药的特色得不到有效彰显，将最终损害患者利益。

4.2医保、新农合等报销制度的制约

北京中医医院的特色诊法和特色院内制剂受医保、新农合等报销限制，也制约了在基层群众的应用。

5　建议与对策

5.1建议

本研究提出的建设“四级一体化”中医医疗服务体系,符合《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》“加强中医医疗服务体系建设”精神[1]，也是探索公立医院改革和发展的新模式，有利于构建各类医疗机构协同发展的服务体系[3]。针对上述存在问题，我们建议要进一步明确“四级一体化”中医服务体系中各级医疗机构的功能定位，进而构建起分级诊疗的有序就医格局。

5.2对策

一是借鉴某些省份尝试院内制剂省内通行使用”的成功经验[5]，按照国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中“鼓励和支持医疗机构研制和应用特色中药制剂”的要求，建议国家中医药管理局、食品药品监督管理、人力资源和社会保障及医保部门授权对新型中医药服务体系机构内的具有中医药服务特色的、群众急需的院内制剂和中医特色疗法提供支持政策，实行特殊许可备案试行制度，允许流通使用，同时将其纳入城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围。二是加强“四级一体化”中医医疗服务体系的文化建设。医院文化建设是医院发展的基因，也是实现新型服务体系或一院多区医院建设协同发展的根本[6]。

[1] 国务院.国务院《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》解读[N].中国中医药报,2009,5(13):3.

[2] 洪宝林,房耘耘等.我国中医医疗服务体系的现状及问题[J].中国卫生经济,2010,29(9):33-35.

[3] 国务院.国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》.国办发(2015)38号[Z],2015-05-06.

[4] 国务院.国务院办公厅关于印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》的通知.国办发(2015)14号[Z],2015-03-30.

[5] 杨敬科,王倩. 甘肃给院内中药制剂发“全省通行证”93种制剂将走入农村社区[N].中国中医药报 第1版,2010-3-18.

[6] 贾同英,袁惠芸.上海市三级医院一院多区现状分析[J].中国医院,2015,19(7):24.

王 洪：北京中医医院顺义医院 院长，主任医师

E-mail：Wanghong8088@163.com

Innovation and practice on integrated urban, district, township and village TCM service system /

DONG Jiechang, WANG Hong, LIU Qingquan, CHEN Xueqing, WEI Qing, CHEN Hao, QIU Xinping// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：39-41

TCM, integrated urban, district, township and village, medical servce delivery system

By building integrated urban, district, township and village TCM service system, new mode of public hospital reform and development is explored to improve TCM service capacity in primary medical institutes, assure hierarchical medical system and smooth the contradictions of inaccessible and unaffordable of getting healthcare. Integrated urban, district, township and village TCM service system has the characters of separating management and delivery, ownership and operation and changes township health center's budget management system from whollygovernment-sponsored Institution to part government-sponsored Institution. It has got some effectiveness on medical service, research, teaching, dual referral and excellent health resources relocation.

2015-07-20](责任编辑 郝秀兰)