临床特征和皮肤CT特征判定白癜风分期

刘涛 许爱娥

临床特征和皮肤CT特征判定白癜风分期

刘涛 许爱娥

目的 采用临床特征和皮肤CT特征来判定白癜风分期。方法 200例白癜风患者按照临床特征问卷和皮肤CT特征进行分期：＞2分为快速进展期，1～2分为缓慢进展期，＜1分为稳定期。选择进展期和稳定期白癜风患者各5例，在皮肤CT检测的区域进行HE染色分析。结果 用临床特征和皮肤CT特征判定200例白癜风患者的分期，差异无统计学意义。临床特征：进展期为白斑边缘隆起或与周围正常皮肤边界不清，三色白癜风，皮损颜色呈灰白色或浅白色；稳定期为白斑区与正常皮肤边界清晰，皮损颜色呈乳白色或瓷白色，可见色素岛。皮肤CT：进展期为表真皮交界处色素环失去完整性，与周边正常皮肤边界不清，在表真皮交界、边缘处可以看到高折光性细胞。稳定期为表真皮交界处色素环完全缺失，与周边正常皮肤边界清，有树突状高折射光的黑素细胞存在。HE染色结果显示，进展期在真皮乳头层内的病灶的边缘可见大量的CD8T淋巴细胞。稳定期在真皮乳头层内的病灶边缘未见CD8T淋巴细胞。结论 临床特征和皮肤CT特征可以用来判定白癜风的分期，结果与进展期组织病理学基本一致。

白癜风；显微镜检查，共焦；病理学，临床；分期；疾病特征

白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，分期论治十分重要。进展期白癜风多采用外用或口服糖皮质激素来控制白斑发展，稳定期以光疗及手术治疗为选择。目前缺乏有效的指标来判定白癜风的分期，以指导临床选择治疗方案。反射式共聚焦显微镜（RCM）是基于光学共聚焦原理的皮肤原位、在体、实时、动态三维的计算机断层成像技术，简称皮肤CT。它是一种非侵入性的影像检查手段，可以实时观察皮肤细胞和组织，可在非侵入性的方式下评估皮肤病灶［1-2］。我们运用临床特征和皮肤CT特征来判定白癜风分期，并探讨临床意义。

对象与方法

一、对象

2013年3月至2014年3月，收集我院皮肤科门诊近2个月未接受任何治疗的白癜风患者200例，年龄1～74岁，平均41岁，病程0.15～20年，平均病程6年。男107例，女93例。皮损面积＜5%体表面积，白斑位于躯干和四肢。

二、观察方法

1.临床特征：通过临床问卷分析临床特征来评估白癜风分期。详细询问患者最初发病的时间和部位，并且根据我们所设定的临床问卷内容询问患者有无瘙痒、有无同形反应、有无色素岛，皮损区有无毛发变白，结合皮损颜色进行综合评估。计分标准如下：在日光或充足的光线下，肉眼观察皮损区皮肤颜色，与国际标准比色卡对比，皮肤颜色呈灰白色（图1A）+1分，皮肤颜色呈浅白色（图1B）+1分，皮肤颜色为三色白癜风（图1C）+1分，皮肤颜色呈乳白色（图1D）-1分，皮肤颜色呈瓷白色（图1E）-1分；肉眼观察白斑区与周边正常皮肤边界不清者+1分，白斑区与周边正常皮肤边界清者-1分，白斑区可见新生色素岛者-1分。进展期包括：皮损边缘隆起，三色白癜风，边界模糊。稳定期为边界清晰。总分＞2分为快速进展期；1～2分为缓慢进展期；＜1分为稳定期。

2.皮肤 CT：vivascope 1500，美国 Lucid Inc公司生产，光源为波长830nm的激光束，最大输出16.0mW，横向分辨率为0.5～1.0 μm，轴向分辨率为3～5 μm，镜头为30×水浸物镜；患者取平卧位，选取患者白斑处，以蒸馏水（粘合环与皮肤间）和医用超声耦合剂（镜头与粘合环间）为介质，光源为830 nm的激光束，扫描观察区域500 μm×500 μm，扫描范围3 mm×3 mm（XY水平方向），扫描深度为300 μm以内的表皮层及真皮浅层组织，进行皮肤CT。选取5例临床特征评估。皮肤CT特征描述：根据RCM分数来证明白癜风是否进展。计分标准如下：色素环不完全缺失即皮肤CT显示白癜风皮损处，表真皮交界处色素环失去完整性（图2A）+1分，色素完全缺失即皮肤CT显示白癜风皮损处表真皮交界处色素环完全缺失（图2B）－1分；边界不清即皮肤CT显示白癜风皮损处色素环明显缺失，与周边正常皮肤边界不清（图2C）+1分，边界清即皮肤CT显示白癜风皮损处色素环完全缺失，与周边正常皮肤边界清（图2D）－1分；有炎症细胞即皮肤CT显示白癜风皮损表真皮交界边缘处，可以看到高折光性细胞（图2E）+1分；有树突状黑素细胞即皮肤CT显示白癜风皮损部位有树突状高折射光的黑素细胞存在（图2F）－1分；总分＞2为快速进展期；1～2分为缓慢进展期；＜1分为稳定期。

3.分别选取进展期和稳定期各5例患者，在RCM测试区，按常规方法进行组织病理学和免疫组化分析。切片着色后做 CD4，CD8，CD45Ro，CD45RA、FOXP3抗体（美国BD Biosciences公司）检测。

图1 白癜风患者皮损形态 1A：与正常皮肤颜色相比，皮损呈灰白色；1B：与正常皮肤颜色相比，皮损呈浅白色；1C：与正常皮肤颜色相比，皮损呈三色；1D：与正常皮肤颜色相比，皮损呈乳白色；1E：与正常皮肤颜色相比，皮损呈瓷白色

图2 皮肤CT显示白癜风皮损 2A：表真皮交界处色素环失去完整性，有残留色素（箭头）；2B：表真皮交界处色素完全缺失（箭头）；2C：表真皮交界处色素环明显缺失，与周边正常皮肤边界不清（箭头）2D：色素环完全缺失，和与周边正常皮肤边界清（箭头）；2E：表真皮交界边缘处可以见到高折光的炎症细胞（箭头）；2F：白癜风皮损部位有树突状高折光的黑素细胞（箭头）

结 果

一、临床特征

临床问卷结果：白癜风皮损处皮肤瘙痒13例，无瘙痒85例；有同形反应12例，无同形反应86例；有色素岛9例，无色素岛71例；皮损区有毛发变白19例，无毛发变白74例；皮损处区白斑呈瓷白色36例，乳白色37例，灰白色18例。三色白癜风2例；皮损处边缘隆起24例，边缘模糊24例，边缘清晰62例。

＞1分的患者为进展期（快速进展期和缓慢进展期）白癜风94例，其临床特征为：白斑边缘隆起或与周围正常皮肤边界不清，三色白癜风，皮损颜色呈灰白色或浅白色，其中快速进展期白癜风患者可出现皮损处皮肤瘙痒，伴毛发变白，缓慢进展期白癜风患者皮损处可能有同形反应。＜1分的患者为稳定期白癜风共106例，其临床特征为：白斑区与正常皮肤边界清晰，皮损颜色呈乳白色或瓷白色，可见色素岛。

二、皮肤CT特征

统计结果显示：皮肤CT下真表皮交界处色素环不完全缺失26例，色素环完全缺失57例；与正常皮肤边界不清26例，边界清68例；真表皮交界处有淋巴细胞等炎症细胞浸润9例，有黑素细胞16例。

＞1分的患者为白癜风进展期（快速进展期和缓慢进展期）101例，其特点为：白癜风皮损处皮肤CT显示，表真皮交界处色素环失去完整性，与周边正常皮肤边界不清，在表真皮交界、边缘处可以看到高折光性细胞。皮肤CT＜1分的患者为白癜风稳定期共99例，其特点为：白癜风皮损处皮肤CT显示，表真皮交界处色素环完全缺失，与周边正常皮肤边界清，有树突状高折射光的黑素细胞存在。

总体结果：临床特征、皮肤CT特征分别判定200例白癜风的分期结果差异无统计学意义（表1）。

表1 临床特征和皮肤CT分期比较（例数）

三、组织病理

在临床特征问卷＞1分，皮肤CT特征＞1分的患者选取5例，在皮肤CT检测处，HE染色分析结果显示：CD8（+），CD4（-），CD45（-），CD4ro（-），FOXP3（-）。临床特征问卷得分＜1分、皮肤CT特征＜1分的患者选取5例在皮肤CT检测处，HE染色结果显示 CD8（-），CD4（-），CD45（-），CD4ro（-）FOXP3（-）。

讨 论

白癜风是一种常见的色素病，主要由皮肤黑素脱失引起［1-2］，白癜风容易诊断，治疗难，主要是因为不同的分期对应不同的治疗方法。目前判定白癜风的分期主要有VIDA评分、同形反应、Wood灯检查。但是这些参数都有自己的局限性，主要依靠主观判断，所以有必要引入更客观的方法来改善分期的准确性［3-4］。

虽然临床特征作为传统上判定白癜风分期的方法，有一定的依据性［5-6］。但是临床特征都是靠患者回答问卷得出，还存在主观性强等不足之处，皮肤CT是一个实时的重复成像工具，它提供非侵入性、接近组织学特征的影像，目前皮肤CT能用于区分银屑病、黑素瘤和基底细胞癌等疾病的诊断，大量的临床研究也证明了皮肤CT对白癜风的分期诊断有一定的依据性［7-9］，因此皮肤CT可以作为一个白癜风分期标准之一。我们发现，临床特征判定进展期白癜风，皮损处表真皮交界真皮乳头环处黑素明显缺失，边界不清，并伴有高折光性细胞颗粒；临床特征判定稳定期白癜风表真皮交界真皮乳头环处黑素完全缺失，边界清晰，无炎症细胞浸润。与文献报道结果基本一致［8-9］。通过临床特征与皮肤CT相结合能更准确、客观地指导白癜风分期。

有研究证明，通过临床特征评价白癜风分期有一定的可靠性［10-12］。我们研究发现，通过临床特征和皮肤CT特征判定为白癜风进展期其临床特征为：皮损边缘不清、三色白癜风、灰白色白癜风、浅白色白癜风。通过临床特征和皮肤CT特征判定为白癜风稳定期，其临床特征为：皮损边缘清晰、瓷白色白癜风、乳白色白癜风、白斑区有色素岛出现。说明临床特征和皮肤CT特征判断白癜风分期结果一致。

组织化学和免疫组化检查是一些皮肤病诊断的金标准，我们选定临床特征和皮肤CT下证实为白癜风的进展期和稳定期患者各5例，在皮肤CT检测的区域，进行组织化学和免疫组化检查，进一步证实在进展期白癜风的边缘有大量的CD8+T淋巴细胞，而稳定期白癜风的边缘未见明显异常，这与 Youi等的结果基本一致［13-14］。

综上所述，临床特征、皮肤CT特征诊断白癜风分期与组织病理学相一致。表明皮损的临床特征、皮肤CT特征可以成为评估白癜风是否稳定的参考指标。临床特征与皮肤CT的符合率较好，但受皮肤CT不易操作所限，通过临床特征诊断白癜风分期方便、简洁，患者依从性好，可采用临床特征来判定白癜风分期用于临床研究。

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2014-08-13）

（本文编辑：吴晓初）

Vitiligo staging based on clinical and skin computed tomography features

Liu Tao*,Xu Ai′e.*Department of Dermatology,Hangzhou Clinical College Affiliated to Anhui Medical University,Hangzhou 310009,China

Xu Ai′e,Email：xuaiehz@msn.com

ObjectiveTo determine the stage of vitiligo according to clinical and skin computed tomography（CT）features.MethodsThe stage of vitiligo was determined in 200 patients according to a questionnaire-based analysis of clinical features and skin CT findings respectively.Rapid progressive stage was defined as the score for vitiligous lesions or CT findings being higher than 2,slow progressive stage as the score varying from 1 to 2,and stable stage as the score less than 1.Skin samples were obtained at lesional sites receiving CT examination from 5 patients with progressive and 5 patients with stable vitiligo,and subjected to hematoxylin-eosin（HE）staining.ResultsNo significant difference was observed between staging results based on clinical features and skin CT findings.The patients diagnosed with progressive vitiligo based on clinical features presented with grey-white or pale white patches with elevated or obscure boundaries,or trichrome vitiligo,while those with stable vitiligo presented with milky-white or porcelain-white lesions with sharp boundaries and pigmented islands.As CT showed,progressive vitiligo was characterized by a loss of integrity in dermal papillary rings at the dermo-epidermal junction level,obscure boundaries between vitiligo lesions and surrounding normal skin,presence of highly refractive cells at the dermo-epidermal junction level in the margins of vitiligo lesions,while stable vitiligo characterized by complete absence of dermal papillary rings at the dermo-epidermal junction level,sharp boundaries between the lesions and surrounding normal skin,and presence of highly refractive dendritic melanocytes.HE staining showed plenty of CD8+T lymphocytes in the papillary dermis in the margins of progressive vitiligo lesions,but no CD8+T lymphocyte was seen in those of stable vitiligo lesions.ConclusionsBoth clinical and skin CT features can be used to determine the stage of vitiligo,and the staging results are consistent with those based on histopathological findings.

Vitiligo;Microscopy,confocal;Pathology,clinical;Stage;Disease attributes

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.06.011

国家自然科学基金（81071294、81271758）；浙江省自然科学基金（Z2100973）；省部共建项目基金（WKJ2012-2-036）；杭州重大科技创新项目（20122513A02）

310009杭州，安徽医科大学附属杭州临床学院（刘涛）；杭州市第三人民医院皮肤科（许爱娥）

许爱娥，Email：xuaiehz@msn.com