放射治疗对早期鼻咽癌患者骨导听阈的影响

郭明坤薛鸣　张珂

1新乡市中心医院耳鼻咽喉科（新乡453000）

2新乡市中心医院放疗科（新乡453000）

3河北大学附属医院胸外科（保定 071000）

【摘要】目的探讨放射治疗对早期鼻咽癌患者骨导听阈的影响。方法收集2006年2月至2012年3月在我院治疗且资料完整的32例早期鼻咽癌患者，分别记录患者放疗前、放疗后1.5年及放疗后2年双耳0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈值及畸变产物耳声发射，并对记录的数据进行统计分析。结果患者双耳0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导阈值放疗后1.5年及放疗后2年均高于放疗前，且三者差异有统计学意义(P<0.05)。放疗后1.5年及放疗后2年患者DPOAE检查未通过率增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论放疗可以使早期鼻咽癌患者骨导阈值提高，对于鼻咽癌放疗患者应尽早积极防治，避免感音神经性听力损失。

【关键词】鼻咽癌；放射治疗；骨导；听阈；听力损失

放射治疗对早期鼻咽癌患者骨导听阈的影响

郭明坤1薛鸣2张珂3

1新乡市中心医院耳鼻咽喉科（新乡453000）

2新乡市中心医院放疗科（新乡453000）

3河北大学附属医院胸外科（保定 071000）

【摘要】目的探讨放射治疗对早期鼻咽癌患者骨导听阈的影响。方法收集2006年2月至2012年3月在我院治疗且资料完整的32例早期鼻咽癌患者，分别记录患者放疗前、放疗后1.5年及放疗后2年双耳0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈值及畸变产物耳声发射，并对记录的数据进行统计分析。结果患者双耳0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导阈值放疗后1.5年及放疗后2年均高于放疗前，且三者差异有统计学意义(P<0.05)。放疗后1.5年及放疗后2年患者DPOAE检查未通过率增高，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论放疗可以使早期鼻咽癌患者骨导阈值提高，对于鼻咽癌放疗患者应尽早积极防治，避免感音神经性听力损失。

【关键词】鼻咽癌；放射治疗；骨导；听阈；听力损失

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤[1]。放射治疗是目前鼻咽癌的首选治疗方法，鼻咽癌患者放射治疗后的五年生存率可达50%以上[2]。但放射治疗也可损害鼻咽毗邻的重要组织器官，导致相应的并发症。放疗时中耳及内耳常处于照射野中，这些部位均可出现放射性损伤导致听力下降[3]，目前报道较多的主要是中耳的损伤，主要为分泌性中耳炎及乳突炎引起的传导性性聋[4,5]。对于内耳放射性损伤引起的感音神经性聋关注较少，2010年国外发表了正常组织效益临床定量分析指南，指出内耳在头颈部肿瘤放射治疗中潜在晚期损伤[6]。中耳损伤引起的传导性聋可以通过药物或手术来解决，但内耳损伤引起的感音神经性聋却是一个永久的后遗症。由于鼻咽癌患者放疗中首发症状往往是中耳损伤引起的传导性聋，而对于迟发性内耳损伤导致的感音神经性聋往往不够重视，治疗也不够积极。纯音测听是最常用的听力检查方法。纯音测听的骨导听阈反应的是患者内耳及听神经的听力状况，为此我们就放射治疗对鼻咽癌患者骨导听阈的影响进行研究，评估患者的内耳损伤情况，为尽早积极防治感音神经性聋提供依据，现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

1.1.1病例选择标准

(1)病理确诊，肿瘤局限于鼻咽，无颅底侵犯及颅神经受累，无远处转移，临床分期为T1～2N0～1M0；(2)无耳毒性药物治疗史；(3)放疗前无中耳内耳病变，患者听力基本正常。排除其他因素对患者骨导听力的影响。

1.1.2病例资料

从2006年2月-2012年3月期间我科收治初诊鼻咽癌患者中按上述标准收集患者32例(64耳)，其中男20例(40耳)，女12例(24耳)，年龄19～46岁，平均35.21岁。

1.2方法

所有患者均接受根治性调强放疗。放射源为SIE⁃MENS直线加速器6MVX线，用面罩固定患者体位，CT模拟定位收集患者图像，CMS调强计划系统设计逆向调强放疗计划；放疗剂量：鼻咽GTV剂量69～70Gy，转移淋巴结剂量68～70Gy，CTV1剂量为60～62Gy，CTV2剂量50～54Gy。听力学测试：采用美国GSI-61听力计进行纯音测听检查，分别记录患者放疗前与放疗后1.5年及放疗后2年语言频率0.5、1、2、4 kHz的骨导听阈值。畸变产物耳声发射(DPOAE)检查：DPOAE检测采用Madsen Capella耳声发射检测仪。

1.3统计学分析

采用SPSS19.0软件对以上记录的数据进行统计学分析，Kolmogorov-Smirnova测试用于检验数据的正态分布，然后单因素方差分析分析本组患者在放疗前、放疗后1.5年及放疗后2年在0.5、1、2、4 kHz四个频率的双耳骨导阈值的差异。DPOAE结果采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1放疗前后纯音测听检查情况

32例(64耳)患者0.5、1、2、4 kHz四个频率放疗前、放疗后1.5年及放疗后2年的双耳骨导阈值数据呈正态分布，均数及方差分析见表1，图1。放疗前32例(64耳)患者0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导平均阈值在10～20dB之间为正常听阈。放疗后1.5年后32例(64耳)患者在0.5、1、2、4 kHz四个言语频率骨导平均阈值均提高，平均值在24-31dB，放疗后2年骨导听阈进一步提高在38-45dB之间，随着放疗后时间的延长患者0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈逐渐提高，骨导听力逐渐下降。放疗前、放疗后1.5年和放疗后2年的0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈值的差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　32例(64耳)放疗前后0.5、1、2、4 kHz骨导阈值(dBHL，x±s)及方差分析

图1　不同阶段不同频率的骨导阈值图(dBHL)

2.2感音神经性耳聋发生率

放疗后1.5年15耳(23.43%)，放疗后2年24耳(37.50%)。

2.3放疗前后DPOAE检查情况

32例(64耳)患者放疗前64耳DPOAE检查(100%)均通过。放疗后患者双耳通过情况见表2。

表2　32例(64耳)放疗后DPOAE检查情况

3　讨论

鼻咽与中耳内耳解剖上关系密切，鼻咽癌放射治疗时中耳及内耳常处于照射野内，对中耳和内耳损伤不可避免，中耳的损害是其传导功能下降主要表现为传导性耳聋(如分泌性中耳炎)，多发生在放射治疗期间，易于发现且可治疗，既往文献多有报道[4,5]。对内耳耳蜗的损伤主要导致感音神经性聋目前关注较少，感音神经性聋有一定迟发性，治疗效果差，可严重影响患者的生活质量。

调强适形放射治疗(intensitymodulated radiation therapy，IMRT)是近年来应用的放射治疗新技术。多项研究报道IMRT放疗技术能有效保护腮腺及颞颌关节等重要器官，射物理学领域的一项重大突破，它与常规放疗技术相比，能够使放疗剂量与肿瘤靶区形状高度适形，提高肿瘤的放疗剂量并降低正常组织受照射剂量，从而减轻明显降低了口干、张口困难等后期放射损伤的严重程度[7]。本研究选择接受调强适形放射治疗的早期鼻咽癌患者，因晚期ⅢⅣ期鼻咽癌患者在接受放疗的同时需应用有耳毒性的药物化疗，入选标准排除了放疗因素以外的其他引起感音神经性聋的危险因素。放疗引起的耳聋一般表现为双耳听力对称性损伤。纯音测听的骨导听力能反应患者耳蜗及听神经的功能，我们检测患者的双耳骨导阈值，对患者放疗前与放疗后1.5年、放疗后2年的骨导听阈进行分析比较。电测听可以检测0.25kHz～8kHz各个频率的骨导听阈，我们日常生活中声音感知的主要语言频率在0.5kHz～4kHz，所以选择了0.5、l、2、4 kHz四个语言频率的骨导阈值进行分析。

从表1放疗前后言语频率骨导阈值均值，我们发现32例(64耳)鼻咽癌患者放疗前0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导平均阈值在10～20dB之间为正常听阈。放疗后1.5年32例(64耳)患者骨导听阈提高，患者在0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导平均阈值均提高，平均值在24-31dB，放疗后2年骨导听阈进一步提高在38-45dB之间。方差分析结果进一步显示：放疗前、放疗后1.5年和放疗后2年的0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈值比较的F值分别为209.567、225.704、167.340、241.941，所对应的P值均小于0.05，具有显著的统计学意义，因此认为放疗前、放疗后1.5年和放疗后2年的0.5、1、2、4 kHz四个语言频率骨导听阈值均具有显著差异。从上可知放疗对患者的内耳有损伤，可导致感音神经性听力下降，且感音神经性听力下降发生有一定的延迟性，随着时间的延长听力逐步下降。图1显示不同阶段不同频率的数值图可以看到随着时间的延长频率的提高听力损伤逐渐加重，高频4 kHz损伤最重与Hsin等报道一致[8]。van der Putten L[9]等研究认为放射剂量平均受照剂量>50Gy是感音神经性聋发病最重要的因素。本研究32例(64耳)鼻咽癌患者在做调强放疗计划时，未能将内耳剂量加以限制，患者耳蜗平均受照剂量(58～69Gy)，可能是本组患者听力下降的主要原因。

目前放射治疗引起内耳的具体损伤机制仍不清楚，有研究者认为[10]：(1)射线导致了耳蜗的外毛细胞、血管纹及螺旋神经节细胞的损伤引起听力下降。(2)放射治疗射线损伤内耳血管导致内耳供血障碍引起听力下降。(3)射线直接作用于感觉细胞引起细胞核中DNA损伤引起的细胞代谢障碍直接破坏内耳毛细胞，引起内耳毛细胞的对声音的感觉功能的异常，导致感音性听力下降。DPOAE检查反应的是患者耳蜗毛细胞的功能，本研究表2结果显随着放疗后时间的延长，患者DPOAE检查未通过率增高，且差异有统计学意义，说明放射线对耳蜗的损伤机制可能为射线损伤耳蜗毛细胞的DNA诱导耳蜗细胞衰老。

通过对早期鼻咽癌患者骨导听阈的研究，发现放射治疗后鼻咽癌患者的骨导阈值提高，因此建议应用调强适形放射治疗技术治疗鼻咽癌时，应严格限制内耳受照射剂量，减少内耳的放疗剂量，进而减轻放疗所致的听力损伤。且放疗后对于患者的内耳损伤应尽早干预和治疗，提高患者的生存质量。

1WeiWI,Sham JS,2005.Nasopharyngeal carcinoma.Lancet..2005，365(9476),2041-2054.

2Al-Sarraf M,LeBlanc M,Giri PG,et al,1998.Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal can⁃cer:phase III randomized Intergroup study 0099.JClin Onco.998, 16(4),1310-1317.

3Young YH,Lu YC,2001.Mechanism of hearing loss in irradiated ears:a long-term longitudinal study.Ann Otol Rhinol Laryngo.2001, 110(10),904-906.

4艾有琴,赵青,陈金湘.早期干预在减缓鼻咽癌放疗后分泌性中耳炎中的作用.中华耳科学杂志,2014,12(4):677-679.

5张明洁,刘业海,李慧,等.鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的临床分析.中华耳科学杂志,2013,11(2):256-258.

6Lawrence B.Marks,Ellen D.Yorke,Andrew Jackson,et al,2010. The Use ofNormal Tissue Complication Probability(NTCP)Mod⁃els in the Clinic.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2010,7 6(30), S10-S19.

7胡英,曾彪,吴湘玮,等.调强放疗保护N0鼻咽癌患者颌下腺的研究.现代肿瘤医学,2010,18(9):1723-1726.

8Hsin CH,Chen TH,Young YH,et al,2010.Comparison of otologic complicationsbetween intensity-modulated and two-dimensional ra⁃diotherapies in nasopharyngeal carcinoma patients.Otolaryngol Head Neck Surg..2010,143(5),662-668.

9van der Putten L,de Bree R,Plukker JT,etal,2006.Permanentuni⁃lateralhearing lossafter radiotherapy for parotid gland tumors.Head Neck..2006,28(10),902-908.

10AdjanW,Hauser KF,Bakalkin G,etal,2007.Caspase-3 activity is re⁃duced after spinal cord injury inmice lacking dynorphin:differential effectson gliaand neurons.Neuroscience.2007,148(3),724-736.

Effectsof radiotherapy on bone conduction hearing thresholds in early stage nasopharyngealcarcinoma

GUOMingkun1,XUEMing2,ZHANGKe3
1DepartmentofOtolaryngology,Xinxiang,Henan 453000
2DepartmentofRadiotherapy,Xinxiang City CentralHospital,Xinxiang,Henan 453000
3DepartmentofGynecology and Obstetrics,Affiliated HospitalofHeBeiUniversity,Baoding,071000
Corresponding author:ZHANGKe Email:kezhang@qq.com

Objective To investigate radiation-induced sensorineural hearing loss in early nasopharyngeal carcinoma.M ethods Clinicaldata of patientsw ith nasopharyngeal carcinoma treated by the authors from February 2006 to March 2012 were collected.Conventional pure tone audiometry test was conducted. DPOAEand bone conduction thresholdswere recorded for frequenciesof 0.5,1,2 and 4 kHz to comparehearing before and at1.5 and 2 years after radiotherapy.Thresholdswere examined separately for each frequency. Results Bone conduction thresholds before radiotherapy were lower than those at1.5 and 2 years after radiotherapy.The differenceswere statistically significant for all frequencies(P<0.05).At1.5 and 2 years after radiotherapy,DPOAE failing rate increased(P<0.05).Conclusion This study shows that the bone conduction threshold increases significantly in patientsw ith early stage nasopharyngeal carcinoma treated w ith radiotherapy.A llmeasures of prevention and treatment should be considered as early as possible in patientsw ith nasopharyngeal carcinomawho are receiving radiotherapy to preventadvance of sensorineuralhearing loss.

nasopharyngeal carcinoma;radiotherapy;bone conduction;auditorythreshold;hearing lossthreshold;hearing loss

R812

A

1672-2922（2015）03-522-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.032

郭明坤，硕士研究生，主治医师,研究方向：听力学

张珂，Email:kezhang@qq.com

2015-2-27 审核人：于黎明)