鼓室硬化的颞骨HRCT表现与手术对照分析

陈静郑艳

1.成都大学附属医院耳鼻咽喉科（成都，610081）

2.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都，610041）

鼓室硬化的颞骨HRCT表现与手术对照分析

陈静1郑艳2

1.成都大学附属医院耳鼻咽喉科（成都，610081）

2.四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科（成都，610041）

目的鼓室硬化的颞骨CT表现在不同听骨链病变程度下的特点分析。方法将手术确诊的111例鼓室硬化患者按听骨链的破坏程度分为A、B、C组，分别探讨对应的CT的特异性及非特异性表现。结果非特异表现A与B、C组的出现率差异有统计学意义（P<0.05），BC组之间差异无统计学意义（P> 0.05）。CT对听骨链中断的漏诊率为51.61%。特异影像表现3组出现率差异无统计学意义（P>0.05），鼓膜钙化影平均出现率为59.46%，鼓室鼓窦钙化骨化影平均出现率仅为26.13%。结论鼓室硬化的术前CT表现大部分表现为非特异影像，各项非特异CT表现随听骨链的破坏程度加重出现率增高。特异性CT表现鼓室鼓窦的钙化或骨化影出现率较低，鼓膜钙斑的出现率较高。

鼓室硬化，听骨链病变，颞骨CT

随着耳显微外科技术的提高，对鼓室硬化的认识逐渐加深。高分辨CT（HRCT）在耳科疾病诊断中具有很重要价值，现对鼓室硬化HRCT表现及术中所见进行对照分析。

1　材料与方法

回顾性分析四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科2009年12月～2013年6月收治的手术证实的115例鼓室硬化病例。包括男38例，女77例，年龄11岁～67岁，平均年龄34.0岁。病程2月～50年，平均16.9年。患者全部有中耳炎病史，就诊时干耳78例，干耳时间1月～10年。记录分析手术所见，与颞骨轴位HRCT检查结果相对照。CT扫描基线为听眶上线，扫描范围自弓状隆起至外耳道下壁。扫描层厚为1.0mm，窗宽3800Hu，窗位550Hu。

2　结果

2.1手术探查情况

①鼓膜情况：紧张部中央穿孔107例，紧张部边缘穿孔5例，松弛部穿孔2例，鼓膜完整1例。其中鼓膜有钙斑者76例。②中耳病变情况：硬化灶往往不是单独存在的，大多数与肉芽共同存在，也可以与脓液、粘液、胆固醇结晶共存。根据听骨链病变分为3种情况描述：A：共39例，听骨链连续活动度好，硬化灶散在分布于鼓膜、上鼓室、鼓窦、鼓窦入口、中鼓室、锤骨前间隙、下鼓室，面神经骨管、镫骨肌腱、蜗窗、前庭窗，分布在听骨链者亦有，但硬化灶数量少，不影响听骨链的活动。B：共45例，听骨链完整固定，硬化灶除分布于A组分布区域外，包裹听骨链，其中锤砧关节受累5例，砧镫关节受累4例，镫骨受累3例，全关节受累33例；本类患者有4例并发胆脂瘤病变。C：共31例，硬化灶除分布于A、B的分布区域内进一步出现了听骨链破坏，剩余听骨链往往固定，其中砧骨豆状突破坏占9例，砧骨长脚破坏8例，砧骨长脚或豆状突伴镫骨破坏8例，锤柄破坏2例，仅余锤骨柄2例，锤骨全破坏1例，听小骨消失1例；本类患者有6例并发脑膜板或乙状窦骨质破坏。

2.2颞骨HRCT所示：详见表1。典型HRCT表现详见图1-图6。其中出现鼓膜钙化影像66例，鼓室硬化的高密度钙化或骨化影出现率为25.2%（29/115），单独以软组织影存在者占大多数（76/115），还有小部分（10/115）完全干净；手术探查可见，3组比较高密度影出现率差异无统计学意义（P<0.01）。HRCT对听骨链状态诊断总符合率为85.2%（98/115），但对手术探查有听骨链破坏的诊断符合率为48.4%（15/31）。

图1　示鼓膜增厚伴钙斑形成 图2示上鼓室内有条索状高密度影 图3示听小骨表面毛糙 图4示咽鼓管内钙斑 图5示中鼓室内软组织影及高密度影共存 图6示面神经锥段表面高密度影。

2.3听力学特点

所有患者均呈听力下降，其中66例传导性聋，49例混合性聋，气导平均听阈为54.1±17.0dBHL，平均气骨导差29.3±9.3dBHL，气导听力曲线呈上升型或平坦型。

3　讨论

鼓室硬化是一种长期慢性炎症引起的中耳粘膜固有层结缔组织退行性病变，大量钙质沉着在炎症修复组织内部，形成肉眼可见的坚硬斑块，在炎症稳定期，钙化的过程依然是渐进性的，是引起传导性耳聋的重要原因之一，中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）明确将鼓室硬化归类于中耳炎后遗疾病[1]。既往研究鼓室硬化的HRCT表现的报道是将病例按Wielinga和Kerr[2]分型方法分为4型分别研究，但根据本研究手术所见硬化灶分布无明显规律性，散在分布于鼓室鼓窦的任何部位，很少单纯发生上述某一种类型，大多数是几种情况合并存在，很难根据该法区分。而听骨链的状态对手术方式的选择及听功能的预后有重要价值，所以本次研究根据听骨链状况分组。分别研究对应的CT表现。

鼓室硬化是慢性中耳炎的后遗疾病，故CT表现中大量的中耳炎非特异性表现，如：鼓室鼓窦软组织密度影、听骨链虫蚀样改变或毛糙、中断，骨质破坏等。从表1可以看出A与B、C组的差异有统计学意义（P<0.05），BC组之间差异无统计学意义（P>0.05）说明听骨链病变越严重，鼓室鼓窦软组织影出现率、听骨链虫蚀样改变或毛糙中断出现率、骨质破坏出现率越高。

但鼓室硬化最特异性的CT表现是在鼓室鼓窦出现高密度钙化或骨化影像，或/和有鼓膜钙斑。高密度影可以表现为点状、条状、斑片状、网格状，既可单独存在又可以与软组织影共存，三组差异无统计学意义（P>0.01）。说明并非听骨链病变越严重，硬化斑出现率越高，这符合朱富高[3]、冯红云[4]等人关于鼓室硬化的程度及广度与听骨链的实际情况没有很大的相关性的学说。本研究鼓膜钙化影三组总出现率为57.4%，漏诊者仅显示鼓膜增厚，考虑可能与仪器分辨率有关，对于直径仅零点几mm的钙斑的空间分辨率不够亦或容积效应的存在均使CT不能发现钙斑。但是，由于术前鼓膜可以直接窥见，肉眼对极小的钙斑分辨率显然优于CT，故CT发现鼓膜增厚并结合肉眼所见鼓膜钙斑的体征进而考虑鼓室硬化的可能性。需要注意的是鼓膜钙化非常常见，如果没有中耳炎的病史，而且听力正常者不能称为鼓室硬化。很多单纯的鼓膜钙斑，包括可能因分泌性中耳炎曾行鼓膜置管，老年人退行变化造成的鼓膜钙斑都不是真正的鼓室硬化。而鼓室鼓窦高密度影三组总出现率仅为25.2%。单独以软组织影存在者占大多数，甚至小部分完全鼓室鼓窦内干净，分析原因认为可能鼓室硬化有三个不同的病理阶段逐渐发展并且可以同时并存有关[5]。不同病理阶段的硬化斑块在CT上有些与软骨密度相近，显示为软组织密度影；有些粘附在鼓室鼓窦壁上，表现为鼓室鼓窦的骨质硬化；对于单纯显示鼓室鼓窦内软组织密度影，如果单纯依靠CT不结合病史、鼓膜及术中所见，很难与慢性化脓性中耳炎、鼓室内积脓或早期中耳胆脂瘤形成（未破坏骨质）鉴别。孔维佳[6]等认为临床凡遇下列情况可考虑鼓室硬化：①有长期慢性中耳炎病史的患者发生缓慢进行性听力下降；②鼓膜中央干性穿孔，残余鼓膜浑浊，贴补试验听力不提高；③鼓膜穿孔后瘢痕愈合，气导听力损失超过30dBHL；④鼓膜上有钙斑；⑤耳镜所见与纯音听阈测定不符合。

表1　不同听骨链病变组与CT影像对照情况

本文CT对听骨链中断的漏诊率为51.6（16/31）。这是由于鼓室硬化的听骨破坏是硬化灶包裹听骨致血供障碍所致，并非硬化灶直接造成故本身破坏程度较轻，多数仅破坏砧骨豆状突、长脚、砧镫关节、及伴随骨的破坏。由于层厚限制、容积效应的干扰和扫描位置的影响，无法发现轻微的骨质破坏。这就需要做听骨链的三维重建才能更准确的判断！本文并未做此项检查，所以所谓漏诊值得商榷，应在以后的研究中收集更加全面的资料分析判断。

鼓室硬化的CT表现大部分为中耳炎的非特异影像，各项非特异CT表现随听骨链的破坏程度加重出现率增高。鼓室鼓窦出现高密度钙化或骨化影像是HRCT诊断鼓室硬化的特征性表现，对鼓室硬化的诊断有指导意义，但是出现率低，这与Boyraz E[7]报道一致。在不同病变程度的病例中出现率相同，故不能据CT发现钙化影而判断病变严重程度。因另一特异性CT表现鼓膜钙斑的出现率较高[7]，在各组的出现率亦相同，诊断准确度也较高，结合查体时鼓膜钙斑体征术前应联想到鼓室硬化可能性。单纯依靠颞骨HRCT，对约一半的鼓室硬化不能确诊，与慢性化脓性中耳炎及早期胆脂瘤性中耳炎的部分病例不能鉴别。颞骨HRCT应结合临床病史、体征、听力进行综合分析，才能明确诊断。

1中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会耳科学组，中华耳鼻咽喉头颈外科学杂志编辑委员会耳科组.中耳炎临床分类和手术分型指南（2012）.中华耳鼻咽喉头颈外科学杂志，2013,48（2）：5

2Selcuk A,Ensar IS,Sargn A K,et al.Histopathological classification of tympanosclerotic plaques.J EurArch Otorhinolaryngol,2008,265（4）：409-413.

3朱富高，孙红美，华辉等.慢性化脓性中耳炎听骨链病变的临床观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1985，20(2):99-101.

4冯红云，陈瑛，丁元萍等.慢性化脓性中耳炎术前检查指标和听骨链状态的相关性分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2005,19（1）：7-11.

5童军，邓亚新，单良等.鼓室硬化和非鼓室硬化中耳炎抗氧化能力的差异性研究.中华耳科学杂志，2008，6（4）：431-433.

6孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社，2010: 148-149.

7Boyraz E,Erdoqan N,Boyraz I.et al.The importance of computed to⁃mography examination of temporal bone in detecting tympanosclero⁃sis.Kulak Bogaz IhtisDerg,2009,Nov-Dec(6):294-298.

Temporalbone CT performance in tym panosclerosisw ith different ossicular chain lesions

Chen Jing1,Zheng Yan2
1.DepartmentofOtolaryngology,Chengdu University Hospital,Chengdu 610081,China
2.DepartmentofOtolaryngology,WestChina Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China
Corresponding author:ZHENGYan Email:zhy060731234@sina.com

Objective To study temporalbone CT performance in diagnosing tympanosclerosisw ith various ossicular chain lesions.M ethods One hundred eleven patientsw ith surgically confirmed tympanosclerosis were divided into three groupsbased on their ossicular chain lesions,Their corresponding specific and nonspecific CTmanifestationswere studied and compared.Results Non-specific CTmanifestationswere different in Group A from Groups B and C(P<0.05),butnotbetween Groups B and C(P>0.05).CTmissed diagnosisof ossicular chain interruption in 51.61%of the cases.Regarding specific CTmanifestations,therewere no significant differences among the three groups.The rate of tympanic membrane calcification was 59.46%,and the rate of calcification/ossification in the epitympanum or autrum was 26.13%Conclusion Most pre-operative CTmanifestations are nonspecific,which increase as ossicular chain lesions become increasingly severe.The rate of positive specific CT findings(including calcification/ossification)is low,although the rate of finding calcification in the tympanicmembrane is relatively high.

tympanosclerosis;ossicular chain lesion;temporalbone CT

R445.3

A

1672-2922（2015）03-501-03

10.3969/j.issn.1672-2922.2015.03.026

陈静，硕士研究生，副主任医师，研究方向：临床听力学及耳科学

郑艳，Email:zhy060731234@sina.com

2015-2-19) 审核人：杨伟炎)