奥巴马医改的纷争及启示

■文/胡骏

奥巴马医改的纷争及启示

■文/胡骏

在新自由主义的主导下的美国，政府对市场进行干预，社会上必然出现反应。全民医保对美国民众的价值观产生巨大冲击，这正是奥巴马在医改过程中面临的最大的困难。

医疗改革 新自由主义 价值观

2010年3月，奥巴马凭借民主党控制的国会支持，签署了《患者保护与平价医疗法案》(即奥巴马医改法案)。但该法案的合法性一直备受质疑。新法案规定从总统到贫民都享有医疗保健计划。这项欲覆盖全民的医保法案却并没有获得全民的支持，甚至被认为违宪。2012年6月，美最高法院就“奥巴马医改”违宪案做出判决，9位大法官中有4位反对，5位支持，最终认定该法案并不违宪。

一、医改原由

医保法案是奥巴马2008年竞选纲领中的重要议题。“市场失灵”是法案支持者给出的最重要的理由。因为“健康”这种产品具有很大的外部性，而与此相关的医疗保险行业又是一个信息高度不对称的行业，这种“外部性”和“不对称”也就被认为是导致市场失灵的两个重要原因。

二、争论焦点

对全名医保覆盖的积极作用由官方及民间组织都收集了大量的数据进行论证。目前没有人反对医疗保险对健康的积极作用以及对穷人的保护。争议的焦点在于这是否必须由政府来介入，市场和社会本身是否足以有办法解决这个问题。从美国现实而言，贫富差距在2008年金融危机之后拉大，失业率居高不下，客观上增加了对政府福利的需求。全民医保能够带来极大的好处，政府是否就可以强制要求所有个人购买医保，则是另一个层面的问题。

奥巴马医保法案一来涉及对个人的强制，二来也扩大联邦权力。针对联邦政府权力来看，根据这份法案，联邦政府迫使各州扩大医疗补助的范围，将收入不超过联邦贫困线的的没有小孩的成人也纳入体系内，否则的话联邦就可能撤回给州政府的医疗补助款。

三、争议原由

1、挑战了现有的财富分配权

新法案对保险公司、医院、医生、企业主等是不利的。新法案最大的收益者是4500万没有医疗保险的国民，政府将大把的钱贴在贫穷人身上。因此，反对新法案者称，奥巴马的医改法案是劫富济贫，动摇了现有的社会制度的财富分配权。

美国的医保法案属于公共选择医疗制度，是将政府的保险计划与市场上的其他私有制计划放在一起竞争。事实上，在奥巴马的医改团队里，有很多人并不认同这样的方案，但为了迈出全民医保的第一步，不得不使用这种公私兼顾的方案。

2、价值观念的冲突

上世纪70年代，在对福利国家的不断诟病之下，英美等资本主义国家纷纷迈入了由撒切尔-里根主义主导的新自由主义时代。在这种趋势下越来越强调财政紧缩，同时认为政府必须平衡预算，减少公共部门的借贷需求，减少对公司和高收入者，以及主要选民群体的税收。这些过程对于重新划定公共领域和私人领域之间的界限有着广泛的政治和文化影响。

新自由主义如同飓风般横扫过去的政治格局，带来了两极分化、分裂、不平等、贫困、私有化。为应对两极分化和贫困，每个国家都有不同的措施，在解决就业和降低通胀之间进行选择。在美国，1980年代的贫困率是所有先进欧洲国家的两倍，其中社会保险制度和公共政策是重要的原因之一。且美国是当今世界惟一没有建立全民医疗保障制度的发达国家。医疗开支增速快于经济增速，也高于收入增速和通货膨胀率，及上文提到的“市场失灵”。在这种情况下，奥巴马领导下的联邦政府决定对这一现状进行干预。

3、权力受限

美国实行中央和地方分权的联邦制度。在公共事务管理以及公共政策制定和实施方面，中央政府与地方政府按管辖权扮演不同的角色。根据美国宪法，国防、外交、立法、发行货币、规制国外和州际间事务等是联邦政府的权力；征税是联邦政府与州政府共有的权力；其他事务的管辖权一般归州政府所有。这种二元联邦制反映到奥巴马医改法案的执行中，体现为联邦政府每推进一步都需要与州及地方政府协商博弈，权力受到很大限制。奥巴马医改法案原拟将联邦政府对各州医疗救助计划的拨款额度与扩面进度挂钩，以此推动各州拓宽医疗救助计划的覆盖范围。2012年6月，联邦法院裁定该规定违宪，明确各州有权决定本州是否扩大以及何时扩大医疗救助计划的覆盖范围，联邦政府不得将拨款与扩面进度挂钩。失去了这一经济杠杆，2013年全美只有马萨诸塞、夏威夷等8个州依据医改法案扩大了医疗救助计划的覆盖范围，扩面进程严重受挫。

四、奥巴马医改的启示

在美国医改举步维艰的今天，我们转移视线，看看其他两种在世界上比较认可的医保制度，分别是政府单一保险付费制度和国有医疗机构制度。在政府单一保险付费制度下，每一个人，不论他的收入、工作、年龄情况如何，均享有医疗福利，医院与医生可以保持私有化，但看病不需要病患自己付费。国有医疗机构制度与单一付费制度一样，全民享有医保。两者最大的区别在于，在国有医疗机构制度下，医院是政府拥有的机构，医生是政府的雇员。

除此之外，在许多国家享受医疗服务是有等级之分的，因个人的地位、贫富程度等的差异，享受不同程度的医疗服务。这是比较落后的制度，也是不公平的。高昂的医疗费用就似压在国内不少民众肩上的大山，更是摆在中国政府面前的一道难题。今天，美国的医改虽举步维艰，美国医疗改革中的纷争必将会对美国的政治制度和利益格局产生深远的影响，同时也为中国的医疗制度改革提供了可借鉴的思路。

[1]胡苏云.奥巴马医改,剑指何方?[J].社会观察，2009(11).

[2]蔡江南.以渐进改良、公私合作的方式推进全民医保—奥巴马医改述评[J].中国卫生政策研究，2010,3(5).

（作者单位：云南财经大学马克思主义学院）