腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉疗效观察

周 良，谭振刚，刘 建

(解放军第230医院，辽宁丹东118000)

胆囊是人体重要的消化器官，它不仅具有调节胆管压力，浓缩、排泄及贮存胆汁的作用，还兼具免疫及复杂化学功能。胆囊息肉样病变(PLG)系指胆囊壁凸向囊腔而形成的一类病变的统称［1－2］。近年来，腹腔镜胆囊切除术已经成为胆囊息肉及胆囊结石治疗的金标准。胆囊息肉属临床常见疾病，其发病率为 5．0% ～9．5%，且近年来呈现逐年递增的趋势［3－4］。相关报道指出，胆囊息肉与70% ～80%胆囊癌的发生密切相关［5］。早期胆囊息肉患者临床症状较为轻微，胆囊功能趋于正常，且多数患者保胆意愿十分强烈，传统腹腔镜胆囊切除术已无法满足患者的保胆需求。此外，Park等［6］研究发现，胆囊切除术后，患者消化不良、腹泻、结肠癌、胃液食管反流、肠液胃反流、胆总管结石等并发症明显增多。故寻求一种有效、安全、保胆的术式治疗PLG，已迫在眉睫。本研究选择我院2012年2月—2013年8月90例PLG患者行分组对照研究，其中试验组实施腹腔镜微创保胆术，临床疗效较为理想，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究90例PLG患者均经B超检查诊断为胆囊息肉，纳入标准:①胆囊息肉直径0．6～1．5 cm;②年龄不足70岁;③餐后胆囊收缩率超过30%;④可耐受手术;⑤无明显腹腔粘连，无严重并发症;⑥知情同意，自愿参加。排除标准:①严重心、肾、肝疾病患者;②具有上腹部手术史者;③黄疸病史者;④合并胆囊癌、胆总管结石或胆囊壁厚度不足3 mm者;⑤精神系统疾病者。按照手术方式不同将患者分为2组:对照组45例，男26例，女19例;年龄27～79(42．31±10．52)岁;病程1 ～10(4．43 ±1．99)年;并发糖尿病 11例，高血压15例;患者无保胆意愿，且胆囊收缩功能较差。试验组45例，男28例，女17例;年龄 28～76(42．29 ±10．48)岁;病程1～11(4．46±2．04)年;并发糖尿病12例，高血压17例;患者均有明确的保胆意愿，且胆囊收缩功能优良。2组年龄、性别、病程、并发症比较差异无统计学意义(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 试验组 实施微创保胆术。嘱患者手术日禁食、禁水。全麻后，于患者脐下作1 cm的弧形切口，然后，插入气腹针，以建立人工气腹。设置气腹压力为12～14 mmHg(1 mm-Hg=0．133 kPa)。置入1 cm 30°的腹腔镜，在腹腔镜直视下，于患者剑突下置入Trocar(1 mm)。然后，再分别于患者右侧腋前线及锁骨中线肋缘下置入Trocar，并插入硬质的胆道镜。负压吸净胆汁，并注入0．9%氯化钠溶液，观察胆囊内情况(息肉大小、数目、位置等)。然后，采用超声刀切除息肉，并送病理学检查。反复确认无息肉残留后，彻底止血，清除血凝块，检查胆管通畅性，然后应用可吸收缝线进行胆囊修复。修复完成后，挤压胆囊，若无胆漏，则排净二氧化碳，缝合切口，完成手术。术后6 h，嘱患者下床活动;次日，可摄入流质饮食;术后3 d常规预防性应用抗生素，术后4～8 d出院。

1.2.2 对照组 实施常规腹腔镜胆囊切除术:全麻后，协助患者取仰卧位，采用四孔法建立人工气腹。控制气腹压力为12～14 mmHg。腹腔镜直视下观察，胆囊大小，胆囊粘连及炎症情况，腹壁穿刺点有无出血，腹腔内是否出现肿块或粘连，胆囊管位置，胆总管直径，胆囊动脉、肝总管及胆总管之间解剖关系是否正常。然后，抬起患者肝脏，以显露胆囊。确认胆囊管，然后沿Hartmann袋将胆囊提离肝床，向上牵引胆囊管，仔细观察胆囊三角，胆囊管与Hartmann袋的交汇处的解剖关系。分离胆囊管，在患者肝总管0．5 cm左右位置与胆囊管垂直处放置2枚钛夹;在患者胆囊颈部放置1枚钛夹;在远端及近端钛夹之间，离断胆囊管。采用钛夹夹闭患者胆囊动脉，并电凝切断胆囊动脉。此外，还应采用电凝钩完整的剥离胆囊，并灼凝胆囊床。最后仔细检查术区是否存在胆汁漏及活动性出血，留置引流管，缝合切口，完成手术。术后1 d，给予患者低脂半流质饮食;术后3 d常规预防性应用抗生素。

1.3 观察指标 观察2组术中出血量，手术时间，术后肛门排气时间，术后短期呕吐、恶心、疼痛发生率，住院时间，住院费用，术后远期并发症情况及生活质量。应用消化系统疾病生存质量指数(GLQI)从社会活动及日常生活情况、心理状态、生理状态及主观症状4个维度衡量患者术后生存质量，共包含36项内容，每项0～4分，健康人群得分范围(121～125分)，得分越高，代表患者生存质量越高、健康状况越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20．0统计学软件对数据进行分析。计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较应用t检验;计数资料应用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组术中及术后情况比较 试验组45例保胆手术，均获成功，无一例中转胆囊切除术。试验组术后疼痛、恶心呕吐发生率分别为13%(6/45)和16%(7/45)，对照组分别为33%(15/45)和36%(16/45)，2组比较差异有统计学意义(P均＜0．05)。此外，与对照组比试验组术中出血量更少、排气时间更早(P＜0．01);2组手术时间、住院时间及住院费用比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)。见表1。

表1 2组术中及术后情况比较(±s)

表1 2组术中及术后情况比较(±s)

组别 n 术中出血量/mL 手术时间/min 术后排气时间/h 住院时间/d 住院费用/元试验组 45 10．31 ±2．82 60．16 ±12．72 18．43 ±3．96 5．23 ±1．38 7 935．81 ±938．24对照组 45 14．87 ±3．75 61．38 ±13．24 25．87 ±4．03 5．85 ±1．67 7 829．46 ±923．68 t 6．519 0．446 8．833 1．920 0．542 P 0．000 0．657 0．000 0．581 0．589

2.2 2组术后并发症情况比较 术后90例患者均获12～24(14．83±4．47)个月的随访，试验组术后并发症发生率显著低于对照组(P＜0．05)。见表2。

表2 2组术后并发症情况比较 例(%)

2.3 2组生活质量改善情况比较 术前2组生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0．05);术后2组社会活动及日常生活情况、心理状态、生理状态及主观症状评分均较术前明显改善，且试验组均显著高于对照组(P均＜0．05)。见表3。

表3 2组生活质量改善情况比较(±s，分)

表3 2组生活质量改善情况比较(±s，分)

注:①与术前比较，P ＜0．05。

组别 n 社会活动及日常生活情况术前 术后心理状态术前 术后生理状态术前 术后主观症状术前 术后试验组 45 8．31 ±2．10 12．64 ±2．23① 10．04 ±3．37 16．14 ±3．28① 16．58 ±3．50 19．36 ±1．94① 60．24 ±4．57 69．63 ±5．38①对照组 45 8．44 ±2．07 10．37 ±2．11① 10．24 ±3．45 13．75 ±3．34① 16．74 ±3．46 18．02 ±1．78① 61．89 ±4．46 65．41 ±5．57①t 0．296 4．960 0．278 3．425 0．218 3．414 1．733 3．656 P 0．768 0．000 0．782 0．001 0．828 0．001 0．087 0．000

3 讨 论

胆囊息肉属普外科多发病及常见病。胆囊切除术一直被视为胆囊息肉治疗的金标准［7－8］。胆囊切除术可有效解除息肉恶变的风险，彻底解决胆囊疾病困扰，然而，胆囊切除术后相关并发症的发生率一直居高不下，严重影响患者康复进程及生活质量［9］。胆囊切除术后常见并发症类型如下［10－11］:①反流性胃炎、腹泻、腹胀及消化不良等消化系统并发症;②手术性胆管损伤;③术后，患者胆总管代偿性扩张，胆总管结石发生率亦随之增高;④患者罹患结肠癌的风险提高45倍［12］;⑤Oddi括约肌狭窄等。本研究中实施胆囊切除术的对照组术后并发症发生率显著高于微创保胆术的试验组，可见尽量保持胆囊完整性，对促进患者术后恢复、减少术后并发症发生率具有重要意义。

腹腔镜内镜微创保胆术具有以下优势［13－14］:①可根据手术需要合理调整镜头，改变镜头方向，对准确判断胆囊息肉数目、大小、分布、性状具有重要意义，可有效消除观察盲区，规避息肉残留的风险。②术中止血药物及冰肾上腺素盐水的应用，可有效减少囊壁出血，为手术顺利进行创造先决条件。本研究试验组术中出血量显著少于对照组，这与肖金坛等［15］的研究结果一致。③绝大部分的手术操作都是在胆囊内部进行的，手术对患者胆囊床的创伤较小，术后胆漏、渗出发生率较低。本研究试验组无一例并发胆漏。④手术范围局限，可有效避免腹腔损伤，有利于患者术后胃肠道功能的恢复。本研究试验组术后排气时间显著短于对照组，术后肠梗阻发生率亦低于对照组。⑤术中采集标本进行病理检验，可准确判断息肉性质，对合理选择手术方式具有重要意义。⑥微创保胆术对切除良性息肉，缓解患者心理负担;保留患者胆囊功能，减少并发症，提高患者生活质量尤为重要。本研究试验组术后社会活动及日常生活情况、心理状态、生理状态及主观症状评分均显著高于对照组(P＜0．01)。由此可见，腹腔镜内镜微创保胆术具有操作简单、创伤小、术后恢复快、近期及远期并发症少、术后生活质量高等诸多优点。值得注意的是，术后早期开展综合干预，指导患者健康饮食、规律作息，嘱患者定期复诊，动态了解患者术后胆囊情况，对预防患者胆囊疾病复发尤为重要。

虽然腹腔镜微创保胆术具有上述诸多优点，但是也不能无原则、无条件的应用保胆术。临床上有些胆囊是必须切除的、无法挽救的，尤其是术中病理检验提示恶性倾向者，应果断进行开腹或者腹腔镜胆囊切除术，否则将严重威胁患者生命安全。因此，严格掌握保胆指征，明确保胆禁忌证及适应证尤为重要。其适应证［16］:①患者年龄较小，且有强烈保胆意愿;②无黄疸史及上腹部手术史;③胆囊管及胆总管通畅，胆囊壁不足3 mm;脂肪餐后，胆囊收缩率超过30%;④息肉可完整摘除，经术中病理检验确诊为良性;⑤摘除息肉后，创面止血良好。该手术禁忌证［17］:①合并黄疸、胆管阻塞，胆囊功能较差者;②术中病理检查提示恶性倾向者;③息肉基底宽大，一次无法切除者。参考上述相关文献，结合笔者多年临床经验，拟定几点术中应中转行胆囊切除术的指征:①术中发现患者胆囊呈萎缩性、亚急性、急性或者增生性粘连，且胆囊壁增厚者;②切开患者胆囊后，发现囊腔内有较多小结石或者胆泥，应行腹腔镜胆囊切除术，以免冲洗胆囊时，将小结石、胆泥冲入患者胆管，或者诱发严重腹腔污染;③息肉较大，胆囊腔相对较小，胆汁少且黏稠者;④术中反复躁动，致使胆囊壁水肿、充血明显者，应转行腹腔镜胆囊切除术;⑤胆囊病灶有疑问者，胆囊管不通畅者;⑥胆囊腔较大，但胆囊管小而弯曲细长者，应中转行胆囊切除术。本研究试验组因术前严格遵循腹腔镜保胆术适应证及禁忌证，详细评估患者一般情况及胆管情况，术中无一例转行腹腔镜胆囊切除术，保胆效果较好。

本研究中，采用GLQI评价患者术前及术后生存质量，该评价标准具有敏感度好、可信度高、效能高等优点，是衡量消化道患者生活质量的重要指标。祁永清等［18］仅对比分析患者术后GLQI评分情况，未对患者术前评分进行统计。本研究与祁永清等的研究结果相比更加严谨、可信。此外，李之令等［19］和郝芳等［20］仅从术后短期情况评价手术效果，未免过于片面。本试验观察指标更加全面，从术后短期及远期两个时间段观察患者并发症发生率情况;从术中出血、手术时间、术后胃肠道恢复时间、住院时间、住院费用及生活质量改善情况等多方面，系统化、全面化评估手术效果、经济性、近期及远期疗效情况。然而，本研究随访时间为(14．83±4．47)个月，随访时间相对较短，随访期间患者无复发情况，具体复发率如何尚待长期临床观察验证。此外，本研究样本量过少，具体腹腔镜微创保胆术效果如何，尚需大样本临床试验验证。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术及保胆术均属微创手术，具有恢复快、创伤小的特点;而微创保胆术具有出血量更少、手术时间更短、排气时间更早、术后并发症发生率更低、生活质量更高的优点，对于符合保胆指征的患者，推荐应用该术式。

［1］王小锋，乔铁，冯禹阳，等．硬质胆囊镜保胆取胆囊颈及胆囊管嵌顿结石85例［J］．中华普外科手术学杂志，2010，4(4):406－411

［2］沈巍，许佳．微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床疗效比较［J］．腹腔镜外科杂志，2013，18(8):618－620

［3］刘红远，乔国勇，朱铮，等．内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石460例临床分析［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(11):1141

［4］耿全利，曹其彬，李怀震，等．腹腔镜下保胆取石治疗胆囊结石108例临床疗效分析［J］．中华普外科手术学杂志，2013，7(4):298－300

［5］Khiangte E，Newme I，Patowary K，et al．Single-port laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis using the E．K．glove port［J］．JMinim Access Surg，2013，9(4):180 －182

［6］Park KW，Kim SH，Choi SH，et al．Differentiation of nonneoplastic and neoplastic gallbladder polyps 1 cm or bigger with multi-detector row computed tomography［J］．J Comput Assist Tomogr，2010，34(1):135－139

［7］蒋兆彦，韩天权，张圣道．从胆囊功能认识切胆和保胆取石手术［J］．外科理论与实践，2011，16(4):348－351

［8］梁法生，沈慧琳，韩爱萍，等．腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗胆囊畸形［J］．肝胆外科杂志，2013，21(5):348－351

［9］彭英．腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉的临床疗效观察［J］．现代诊断与治疗，2014，25(1):138

［10］颜新，张海．腹腔镜胆囊切除术与微创保胆手术治疗胆囊结石比较分析［J］．现代医药卫生，2012，28(22):3387－3388

［11］李月廷．胆囊结石的成因及中西医结合治疗［J］．中华腔镜外科杂志，2012，5(3):9 －12

［12］Fujimoto A，Osuga Y，Sakurabashi A，et al．Laparoendoscopic singlesite concomitant surgery for gallstones and a giant ovarian teratoma［J］．Asian JEndosc Surg，2013，6(3):223 －225

［13］轩兴铁，阚艳敏，马琳，等．腹腔镜联合术前超声保胆治疗胆囊结石和胆囊息肉的临床分析［J］．中国煤炭工业医学杂志，2013，16(11):1763 －1765

［14］许菡，董峰，马君俊，等．腹腔镜联合微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效和安全性分析［J］．现代生物医学进展，2013，13(20):3854－3856;3899

［15］肖金坛，张祝秋，危少华，等．腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石98例［J］．实用临床医学，2013，14(11):34－36;42

［16］Christensen AM，Christensen MM．No conclusive evidence for replacing conventional laparoscopic cholecystectomy with newer operating techniques［J］．Ugeskr Laeger，2013，175(38):2175 － 2178

［17］轩兴铁，阚艳敏，张海芬，等．腹腔镜内镜微创保胆治疗胆囊息肉的临床效果观察［J］．中国全科医学，2013，16(1C):312－313

［18］祁永清，海龙，陈芳德．保胆术治疗胆囊结石合并胆囊息肉的疗效［J］．世界华人消化杂志，2014，22(23):3505－3509

［19］李之令，张东，刘江伟，等．对提高保胆取息肉术后患者生活质量的探讨［J］．临床军医杂志，2013，41(9):883－885

［20］郝芳，秦鸣放，李宁，等．腹腔镜胃底折叠术联合胆囊切除术治疗反流性食管炎合并胆囊结石、胆囊息肉27例［J］．山东医药，2013，53(18):38 －40