不同再灌注时间对急性ST段抬高性心肌梗死患者心室重构以及左心功能的影响

周立远，梁艳均，肖志华

(四川省三台县人民医院，四川三台621100)

急性心肌梗死(AMI)具有起病急、死亡及致残率高、预后差的特点，故及时疏通梗死相关血管，恢复梗死动脉灌注、避免致死性并发症为AMI的治疗关键［1］。目前主要采用溶栓、冠脉搭桥术(CABG)、经皮冠状动脉介入术(PCI)等恢复缺血心肌再灌注［2］。目前有研究表明，AMI患者直接PCI与延迟PCI在30 d与1年内的病死率比较差异无统计学意义，较于直接 PCI，延迟 PCI能够明显降低出血时间以及缺血事件［3－5］。因此笔者观察了不同再灌注时间对急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者心室重构以及左心功能的影响，旨在探讨再灌注时间与AMI的关系。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年5月—2013年5月我院收治的急性ST段抬高性心肌梗死患者213例，均符合急性ST段抬高性心肌梗死的相关诊断标准［6］:①心电图出现进行性演变;②缺血性胸痛时间超过30 min，且服用硝酸甘油无效;③心肌酶学改变。满足以上任2条即可。排除合并其他严重疾病、预期寿命不超过半年者;有支架植入治疗史者;有溶栓治疗史者;入院前即存在严重心脏疾病者。根据再灌注时间将患者分为5组:再灌注时间≤12 h 78例为A组，＞12～24 h 25例为B组，3～7 d 55例为C组，＞7～15 d 41例为D组，＞15～30 d 14例为E组，各组性别、年龄、既往病史等比较差异均无统计学意义(P均＞0．05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 治疗方法 所有患者均给予扩张血管、抗血小板、降脂、抗凝等对症治疗。患者均行PCI术，术前均服用氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。术后24 h持续泵入替罗非班24 h，之后常规量使用3～7 d低分子肝素;出院后给予氯吡格雷口服，75 mg/次，1次/d，共18个月;长期口服阿司匹林，100 mg/d。根据心率调整β受体阻滞剂剂量，长期服用;并给予他汀类、ACEI/ARB长期服用。

1.3 观察指标

1.3.1 术前术后冠脉造影血流情况 术前使用1%利多卡因注射液局部麻醉，穿刺右侧股动脉或桡动脉，置动脉鞘管，送入冠状动脉造影管，冠脉内注射100μg硝酸甘油行两侧冠脉造影，确定罪犯血管，引导管至冠状动脉口，罪犯血管远端置入导引丝(若病变血栓负荷过重时，先抽吸血栓，再扩张或植入支架)，记录放入支架前后血管血流分级。以球囊与靶部位的血管直径1～1．1∶1选择导管。冠脉血流速度分级诊断标准，0级:血管闭塞，远端无血流;1级:部分造影剂通过，但无法进入远端血管;2级:造影剂进入远端血管，但与正常冠脉相比充盈速度较慢;3级:造影剂迅速充盈、清除。

1.3.2 术前术后及随访1年心脏彩超 术前、术后及出院12个月后，使用美国GEVivid E9心脏彩色多普勒超声仪测量左房内径、左室内径、右室内径、左室射血分数，评估心脏功能。

1.3.3 随访心血管终点事件 专人负责电话随访，记录术后1年的心血管终点事件，如患者死亡或再发心肌梗死。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15．0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量资料以±s表示，采用t检验。不符合正态分布的计量资料应用秩和检验，并以中位数表示;多组间比较采用单因素方差分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组手术前后造影结果比较 术后造影显示TIMI 3级例数B组明显少于其他组，TIMI 2级例数B组明显多于其他组，仅A组存在TIMI 1级者，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表2。

表2 各组手术前后造影结果比较 例(%)

2.2 各组手术前后心脏彩超结果比较 术后5组患者心脏大小比较差异无统计学意义，左室射血分数比较差异有统计学意义(F=6．432，P=0．006)。1 年后随访，患者腔室大小及左室射血分数比较差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表3 各组手术前后心脏彩超结果比较(±s)

表3 各组手术前后心脏彩超结果比较(±s)

组别 n 左室内径/mm术前 术后 随访左房内径/mm术前 术后 随访A 组 78 47．32 ±5．36 49．98 ±6．78 51．87 ±6．14 33．69 ±6．03 35．61 ±6．24 36．45 ±6．31 B 组 25 48．24 ±6．02 52．01 ±4．64 51．78 ±5．31 32．69 ±5．32 37．79 ±7．85 35．63 ±5．90 C 组 55 47．39 ±5．48 51．03 ±6．58 52．50 ±7．57 33．29 ±5．79 36．35 ±6．24 36．82 ±7．36 D 组 41 48．02 ±5．79 51．76 ±5．56 52．52 ±5．33 34．68 ±5．57 36．63 ±5．78 35．87 ±6．25 E 组 14 48．92 ±5．40 52．83 ±6．44 52．26 ±8．69 33．78 ±4．67 35．13 ±4．42 36．58 ±4．55组别 n 右室内径/mm术前 术后 随访左室射血分数/%术前 术后 随访A 组 78 18．58 ±7．59 20．89 ±4．16 22．64 ±3．25 45．38 ±5．83 55．77 ±8．90 57．67 ±7．47 B 组 25 18．49 ±6．80 21．93 ±4．56 21．87 ±4．32 43．56 ±5．79 52．34 ±10．96 56．86 ±7．40 C 组 55 19．49 ±8．75 20．94 ±4．57 21．78 ±3．26 44．93 ±6．03 55．78 ±7．57 56．85 ±7．22 D 组 41 18．67 ±7．43 20．89 ±3．87 21．41 ±7．88 43．38 ±5．83 53．73 ±7．60 56．70 ±7．23 E 组 14 17．47 ±6．43 20．90 ±2．77 21．34 ±5．67 43．68 ±5．93 49．99 ±4．80 54．56 ±8．62

2.3 心血管终点事件 196例患者获得随访1年，均无死亡或再发急性心肌梗死。

3 讨 论

AMI为严重心肌缺血引起的部分心肌急性坏死性疾病，若心肌广泛坏死可引起心律失常、休克、心力衰竭等，严重者危及患者生命，急性期病死率超过11%。因此，如何及早且充分开通梗死相关血管，恢复心肌再灌注为治疗AMI、改善预后的关键［7］。很多研究表明早期再灌注治疗AMI可尽早开放梗死相关动脉(IRA)，缩小梗死面积，改善心功能，有助于降低患者的病死率［8］。但是若患者就诊延误或没有良好手术条件，导致错过最佳时间，何时进行PCI治疗效果最佳尚未得到统一的定论。

本研究结果表明，开通罪犯血管后，TIMI 3级比例B组显著低于其他组，说明了B组梗死相关血管开通后，TIMI血流改善明显差于其他组，可能原因为在急性期开通血管，容易引起罪犯血管的不稳定斑块或微血栓破裂为纤维碎片，阻塞微血管［9］，导致无复流现象。因此应充分评估风险决定是否需要于12～24 h内进行治疗。虽然A组也存在TIMI 2级及1级者，但12 h内治疗可大幅开通闭塞冠脉，有效减少心肌梗死面积，减轻心室重构，因此早期再灌注治疗仍行之有效。本研究结果还显示，住院期间5组患者心脏大小比较差异无统计学意义，左室射血分数比较差异有统计学意义;1年后随访，患者腔室大小及左室射血分数比较差异无统计学意义，结合患者心血管终点事件，表明再灌注治疗安全、有效。

综上所述，急性ST段抬高性心肌梗死患者早期进行再灌注治疗可减轻心室重构，改善心功能。由于本研究纳入病例较少，未能完全排除其他因素，还需扩大样本进一步证实。

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