超声心动图在招飞体检心脏杂音判定中的应用价值

高 原，许 麾，孙建威，鲁媛媛，左 晋

·临床研究·

超声心动图在招飞体检心脏杂音判定中的应用价值

高 原，许 麾，孙建威，鲁媛媛，左 晋

目的 探讨超声心动图在招飞体检心脏杂音判定中的应用价值。方法 招飞全面检测中比较2010—2013年采用超声心动图检查与2006—2009年未采用超声心动图检查心脏杂音超标学生内科心脏杂音淘汰率的变化及淘汰结果分析。结果 2006—2009年心脏杂音超标学生淘汰率与2010—2013年超声心动图检查后心脏杂音超标学生淘汰率差异有统计学意义(P＜0.01)。通过超声心动图对心脏杂音超标学生检测后发现，判定为病理性心脏杂音的学生为心脏杂音超标学生的37.8%，其中病理性瓣膜反流89例(48.4%)、左心室假腱索53例(28.8%)、瓣膜狭窄10例(5.4%)、右心房增大10例(5.4%)、房间隔缺损8例(4.3%)、室间隔缺损6例(3.3%)、肥厚性心肌病4例(2.2%)、动脉导管未闭4例(2.2%)，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是招飞体检中心脏杂音超标学生淘汰的主要原因。结论 超声心动图检查为招飞体检心脏问题判定上提供了可靠依据，显著减少了心脏杂音超标学生淘汰率，通过对超声心动图淘汰结果分析为招飞体检心脏检查提供了宝贵经验。

超声心动图；心脏杂音；招飞体检

心脏杂音是指在正常心音之外，心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁震动而产生的异常声音，对心脏疾病的诊断有重要参考价值。心脏杂音检测是招飞体检中内科检查的重点和难点，一直以来采用传统的心脏听诊方式对杂音进行判定，由于依靠检查者的临床经验判定，在杂音分级和边缘性心脏杂音取舍上存在主观性，心脏杂音的标准难以统一和掌握，虽然采用双人交叉检测的方式予以弥补，但听诊仍是一种间接的诊断依据，在判定生理性和病理性心脏杂音问题上缺少直接依据，容易发生偏差。由于招飞体检工作的重要性及差错的严重性，检查者往往慎重起见，都采取“宁可误淘，绝不漏淘”的保守策略，必然影响招飞鉴定的公平性和公正性，造成的飞行人才流失，损失价值更难估计。

超声心动图(ultrasonic cardiogram，UCG)技术用于检测心脏结构和功能，具有无创、方便、安全和可反复操作的特点，在临床上已广泛运用，可以为心脏杂音的判定提供直接的依据。由于招飞工作的严肃性，各招飞单位必须严格遵循招飞体检标准，而目前没有制定明确的招飞UCG标准，也没有相关专家共识，这使得该项技术在招飞体检中的推广遇到困难。中心从2006年开始对部分心脏杂音学生进行UCG检查，因旧式超声仪器对心脏血流成像的敏感性低、准确性不足，无明确UCG鉴定标准(主要是瓣膜反流程度分级)，大范围检测工作量大等原因，仅对少部分边缘性心脏杂音学生进行UCG检查，其结果不作为取舍依据。2010年引进TOSHIBA nemie B型超声诊断仪，征求航空医学专家意见，参照UCG临床诊断标准，拟定了招飞UCG标准，对全部心脏杂音超标的学生开展UCG检查。本研究旨在通过比较2006—2009年与2010—2013年2组招飞体检内科心脏杂音淘汰率变化，并对淘汰原因进行分析，总结UCG对招飞心脏杂音判定的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象 2006—2009年与2010—2013年2组参加中心招飞全面检测内科体检的学生，为应届高三学生，均为男性，年龄16～20岁。

1.2 方法 按照诊断学心脏听诊规范操作流程对参加内科体检学生全部进行心脏听诊检查。收缩期心脏杂音的强度按Levine 6级分法[1]进行记录；主动脉瓣膜听诊区Ⅰ级以上(含I级)杂音，主动脉第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区Ⅱ级以上(含Ⅱ级)杂音，肺动脉瓣听诊区Ⅲ级以上(含Ⅲ级)杂音视为心脏杂音超标；各瓣膜听诊区舒张期杂音听到即认定为心脏杂音超标；伴有触觉震颤的杂音，伴有收缩期增强的连续性杂音，主动脉区最强的收缩期喷射性杂音、多瓣膜杂音认定为心脏杂音超标。2006—2009年招飞全面检测阶段内科心脏听诊检查由2名检测者交叉评判，共同认定心脏杂音超标的学生即可下淘汰结论。2010年全面检测开始内科评判为心脏杂音超标的学生全部进行UCG检查，为了确保检查的可靠性和准确性，采用TOSHIBA nemie B型超声诊断仪，探头频率2～4 MHz，多普勒取样容积3～10 mm，声速与血流之间夹角20°～60°。依据超声医学的测量方法及标准执行，受检者左侧卧位及平卧位，取各标准检查切面进行多角度、多切面常规扫描检查，记录超声参数。拟定UCG判定为不合格标准:有心脏结构改变或心肌、瓣膜形态学改变；除肺动脉瓣以外瓣膜中度以上(含中度)瓣膜反流；肺动脉瓣重度瓣膜反流；2个以上(含2个)瓣膜轻度反流。比较2组之间心脏杂音超标的淘汰率变化，同时对UCG不合格原因进行统计分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0软件，计数资料采取Pearson-χ2检验，组间两两比较采用调整检验水准法。

2 结果

2.1 2006—2009年淘汰情况 2006—2009年各年心脏杂音超标学生淘汰率分别为10.0%、9.5%、9.1%、7.2%，各年间差异有统计学意义(χ2＝7.978，P＜0.05)；两两比较调整α为0.008 33，2009年淘汰率低于2006—2008年，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 2006—2009年心脏杂音超标学生淘汰情况

2.2 2010—2013年淘汰情况 2010—2013年心脏杂音超标学生淘汰184例，占超标学生的37.8%；各年淘汰率分别为3.1%、3.2%、2.8%、2.9%，差异无统计学意义(χ2＝0.573，P＞0.05，表2)。

表2 2010—2013年心脏杂音超标学生淘汰情况

2.3 UCG 2006—2009年未使用UCG判定心脏杂音超标学生淘汰率为8.8%，2010—2013年使用UCG判定心脏杂音超标学生淘汰率为3.0%，差异有统计学意义(χ2＝186.621，P＜0.001，表3)。

表3 未使用与使用UCG判定心脏杂音超标学生淘汰率

2.4 UCG淘汰原因 病理性瓣膜反流89例(48.4%)，左心室假腱索53例(28.8%)，瓣膜狭窄10例(5.4%)，右心房增大10例(5.4%)，房间隔缺损8例(4.3%)，室间隔缺损6例(3.3%)，肥厚性心肌病4例(2.2%)，动脉导管未闭4例(2.2%)，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是招飞体检中心脏杂音淘汰的主要原因(表4)。

表4 184例心脏杂音淘汰原因

3 讨论

UCG是一种测量、记录心脏解剖结构和血流动力学情况的无创性检查，临床上已广泛应用在先天性心脏病、瓣膜病、心肌病等心脏疾病的检查，在招飞体检中同样发挥了重要的诊断价值。

3.1 UCG检查对招飞体检工作的意义 相关统计表明，招飞体检中心脏杂音超标学生淘汰率居内科淘汰率首位，心脏杂音成为内科淘汰的首要因素[2-3]。以往通过加强人员技能培训，规范心脏听诊的操作、流程，采用双人交叉检测等措施一定程度上提高了心脏听诊的准确性，减少了漏淘和误淘。随着UCG技术的普及和应用，目前普遍认为心脏听诊只能作为评价心脏杂音的初步诊断手段，而UCG才是评价心脏杂音的可靠依据。2010—2013年全面检测开始对心脏杂音超标学生加做UCG检查后，发现不合格学生占心脏杂音超标学生约37.8%；超过半数上心脏杂音超标学生无心脏、瓣膜结构改变，轻度的瓣膜反流且无瓣膜结构改变的可以判定为生理性反流，存在单一瓣膜生理性反流的学生可认定为合格，这就明显降低了心脏杂音的淘汰率，减少了误淘，对招飞工作意义重大。

3.2 淘汰原因 通过对UCG检查淘汰结果进行统计分析，病理性瓣膜反流、左心室假腱索是心脏杂音超标学生淘汰的主要原因，同时还发现有瓣膜狭窄、右心房增大、房间隔缺损、室间隔缺损、肥厚性心肌病、动脉导管未闭等病例，这与新近的研究结果一致[4-6]。

3.2.1 瓣膜反流 瓣膜反流是心血管系统中常见的病理生理现象，UCG对瓣膜反流的检测敏感性高、特异性强。根据瓣膜反流束长度、宽度、面积等指标对各瓣膜反流程度进行具体分级[7]。临床经验将轻度反流且UCG检查无瓣膜改变者认为生理性瓣膜反流，中度以上(含中度)瓣膜反流多为病理性。随着超声仪器敏感度的提高，瓣膜关闭不全的检出率逐渐增高，但多数生理性反流无明显临床症状、体征及血流动力学改变，不需特殊处理。检出彩色的反流信号是定性诊断瓣膜关闭不全最重要的依据，如果瓣膜关闭不全较严重，影响血流动力学，应引起足够重视。如果反流面积大，加上有房、室及瓣膜结构的改变，可以确定为病理性反流。

对心脏听诊被认定为淘汰的心脏杂音超标学生，通过UCG检查后部分认定为合格，这部分学生得以保留主要是存在单一瓣膜生理性瓣膜反流。生理性瓣膜反流是由于瓣膜关闭不充分，有极少的血量反流，如心房或流出道所产生的，其产生的杂音可认定为生理性杂音(多见于青少年，杂音柔和而短促，多为Ⅰ级或Ⅱ级，多在心尖及胸骨左缘第2～4肋间闻及)。本研究提示，应用UCG检查心脏杂音超标学生的淘汰率明显下降，说明在招飞体检中听诊发现的心脏杂音多数属于生理性杂音，其发生率与参检学生的年龄结构也一致，经过UCG检查后予以保留，凸显了UCG检查对招飞体检心脏杂音判定的重要性。

有研究表明，导致二尖瓣反流最常见的原因为瓣叶改变、二尖瓣增厚与瓣环钙化，反流程度以轻度为主，二尖瓣未见结构改变的反流占全部反流约7%，而引起主动脉瓣反流的原因主要为瓣膜退行性改变[8]。因此，对于存在二尖瓣和主动脉瓣反流者，应该重点观察有无瓣膜结构改变，同时也要求检测者心脏听诊时对主动脉听诊区、二尖瓣听诊区的杂音要从严掌握，避免漏淘。

3.2.2 左心室假腱索 左心室假腱索是左心室腔内非起源于乳头肌、附着在二尖瓣的纤维条索结构，一般认为是一种正常腱索的变异，也有人认为可视作心脏结构的一部分[9]，可造成血流动力学改变，产生心脏杂音和震颤，也可伴发心律失常。人类心脏形态学研究发现，左心室假腱索的发生率可达62.5%[10]。青少年因假腱索引起的心脏杂音，在不同听诊部位闻及的强度和性质不同，主要表现为收缩期粗糙喷射性杂音，或收缩期喀喇音，或粗糙的全收缩期杂音。临床研究表明，左心室假腱索与心脏杂音、心律失常、心悸、胸闷等症状关系密切[11]，因此在招飞体检中如发现则视为不合格，UCG检查时应多切面、多角度认真观察，避免漏淘。

3.2.3 其他淘汰原因 包括先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，心肌病如肥厚型心肌病，瓣膜狭窄、心房增大在UCG检查中时有发现。这些疾病虽然检出率不高，但均是招飞心脏检查需要严格把关的疾病，UCG检查为这些疾病提供了客观、明确的诊断依据，这些都是心脏听诊无法实现的，可以说UCG检查是对招飞内科心脏听诊的必要补充。

3.3 招飞工作的思考与建议 通过心脏听诊判定为心脏杂音超标的学生，UCG检查未发现明显结构改变和血流动力学改变，分析原因有以下几点:①心脏听诊是比较难掌握的技术，易受检查者主观因素影响，对心脏杂音的分级和性质判定上主要依据检查者的临床经验，标准难统一；②由于招飞体检工作责任重大，检查者往往对“边缘性”心脏杂音从严把握，避免漏淘，而造成误淘；③影响心脏杂音的因素很多，比如受检学生体型瘦长、胸壁较薄、心脏位置靠近胸壁会增加心脏杂音强度，检测时受检学生情绪紧张导致心率加快、血流加速也会增加心脏杂音的强度。虽然心脏听诊在心脏杂音的判定上准确率不如UCG检查，但研究表明，心脏听诊检查各类心脏病的准确率为59%～95%，对功能性心脏杂音的敏感性为66%、准确率为78%，心脏听诊仍是心脏病筛查的重要手段[12]。

UCG检测的瓣膜反流程度与心脏杂音强度之间呈正相关，但有时重度瓣膜反流，心脏杂音反而不响；当先天性心脏病缺损较小或合并肺动脉高压情况时，杂音可变得不典型，比如“寂静型”动脉导管未闭。对于这种情况仅凭借心脏听诊判断容易造成漏淘。研究发现，现役飞行员中无症状先天性心脏病患者时有发现，这部分人员无明显临床症状和体征，也无明显心电图检查异常，常规心脏检查很难发现[13]。这部分人员已能成熟飞行，且飞行时间不短，部分人员经过介入治疗后还在继续飞行。是否意味着这类先天性心脏病或者治疗后的这类先天性心脏病不影响飞行安全，目前尚无定论。由于飞行员的工作特殊环境(失重、低氧、低压、高加速度等)要求，目前的招飞标准对飞行员的心脏结构和功能把关严格，无症状性先天性心脏病是不合格的，以后是否有限度放开需要研究支持。

由于UCG检测参数多，平均检测每人次需要5～7 min，对全部参加招飞体检的学生进行检查，工作量巨大难以实现。但UCG对心脏杂音性质判定准确性又是心脏听诊无法相比的，是一种检测心脏结构和功能的重要手段。因此，建议在招飞初检阶段考虑参检学生数量大，通过常规心脏听诊对心脏杂音超标学生进行筛查；在全面检测阶段对心脏杂音超标的学生全部进行UCG检查，有效降低心脏杂音淘汰率，减少误淘保留飞行员；定选录取阶段全部学生进行UCG检查，对心脏检查严格把关，避免漏淘。

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Application experience of ultrasonic cardiogram used in medical selection of pilot cadets for identifying cardiac souffle

GAO Yuan，XU Hui，SUN Jianwei，LU Yuanyuan，ZUO Jin
(The Physical Examination Center for Recruitment of Navy Pilots，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To evaluate the value of adopting ultrasonic cardiogram for identifying cardiac souffle of pilot cadets candidates.Methods The elimination rate of pilot cadets candidates with cardiac souffle before adopting ultrasonic cardiogram(UCG)in 2006—2009 was compared with that in 2010—2013 after adopting UCG，and the eliminate cause of UCG was analyzed.Results The elimination rate due to cardiac souffle in 2006—2009 was significantly higher than that in 2010—2013(P＜0.01).By echocardiography，students who exceed the standard of heart sounds were found with pathological murmurs taken up 37.8%，in which 89 cases(48.4%)accounted for pathological valvular regurgitation，53 cases(28.8%)for left ventricular false tendons，both 10 cases(5.4%) for valve stenosis and right atrium enlargement，8 cases(4.3%)for atrial septal defect，6 cases (3.3%)for ventricular septal defect，both 4 cases(2.2%)for hypertrophic cardiomyopathy and patent ductus arteriosus.Pathological valvular regurgitation and left ventricular false tendons were the main eliminate cause of cardiac souffle.Conclusion UCG can provide accurate objective basis for medical assessment of pilot cadets candidates，decrease the elimination rate of disqualification，and improve the quality of medical selection of pilot cadets.

Ultrasonic cardiogram；Cardiac souffle；Medical selection of pilot cadets

R540.4＋5；R540.4；R85

B

2095-3097(2015)01-0045-04

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.01.012

2014-11-18 本文编辑:张在文)

军队后勤科研重大项目计划(AHJ2011Z001)

100048北京，海军总医院海空勤体检中心(高 原，许麾，孙建威，鲁媛媛，左 晋)