145例晕厥病因分析

刘 丽，毕崇凤，钱海蓉

145例晕厥病因分析

刘 丽，毕崇凤，钱海蓉

目的 分析以晕厥为主诉住院患者的晕厥常见病因，以减少临床误诊和漏诊。方法 收集海军总医院近3年以晕厥为主诉的病例145例，根据病史、临床症状和体征以及脑电图、动态心电图、运动试验、超声心动图、立卧位血压等检查结果，分析其病因。结果 145例病因构成为神经介导的反射性晕厥(55%)、体位性低血压及直立不耐受综合征(6%)、心源性晕厥(18%)、其他原因性晕厥(21%)，神经介导的反射性晕厥是最常见的原因。心源性晕厥在70岁以上患者中较70岁以下患者显著增多(P＜0.05)。结论 应提高临床医生对神经介导的反射性晕厥的认识，确诊主要结合临床表现、详细的病史以及辅以直立倾斜试验、动态心电图、运动试验等相关检查。

晕厥；病因；诊断

晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness，TLOC)，以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点[1]。晕厥是神经内科临床较常见的症状，超过1/3的人一生中至少有过1次晕厥经历[2]。在临床工作中因晕厥易与癫痫、头晕发生混淆，诱发晕厥的疾病种类繁多常涉及相关学科如神经内科、心内科、呼吸内科等，病因是多样的，相当一部分医生不能对其病因加以区分，以至于有时盲目选择多种检查手段，造成不必要的医疗资源浪费，加重患者的经济负担。因此，明确晕厥的病因对于在临床工作中及时识别并诊断有着重要意义，如何根据常见的晕厥病因及临床特征快速进行筛查及诊断显得尤为重要。依据《晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)》[3]，作者对海军总医院145例晕厥患者的病因进行回顾性筛查，并进行分析，旨在提高医生对晕厥的常见病因的理解及诊断治疗水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010—2014年在海军总医院住院的145例晕厥患者，男性97例(66.9%)、女性48例(33.1%)，平均年龄60.3(19～95)岁，所有患者均以短暂性意识丧失起病，呈发作性，持续数秒至数分钟缓解。

1.2 方法

1.2.1 调查表记录 按晕厥患者调查表记录患者性别、年龄、入院时间，详细询问病史如晕厥前驱表现、诱发因素(闷热拥挤的环境、脱水、剧烈咳嗽、衣领紧缩等)，用力排尿排便，过度通气、高温环境(包括热澡水、淋浴、桑拿浴)，极度用力，暴食(特别是精制的碳水化合物)，发病与活动及体位关系，症状表现、持续时间、伴随症状、缓解期表现，既往基础疾病。全面查体，进行卧立位试验及直立倾斜试验、颈动脉窦按摩、心电图、超声心动图、运动试验、电生理检查，部分患者行脑电图及头颅影像检查。根据不同年龄分为30岁以下组、31～50岁组、51～70岁组、70岁以上组。

1.2.2 诊断及分类标准 各种晕厥的诊断均参照2014年中国专家共识的诊断标准[3]，晕厥病因有神经介导的反射性晕厥(血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦过敏综合征)、体位性低血压及直立不耐受综合征、心源性晕厥(心律失常性晕厥、器质性心血管疾病性晕厥)等，没有找到支持前3种类型晕厥临床依据的患者归类于其他原因性晕厥。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件，病因构成比用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

145例晕厥患者中，30岁以下组12例(8.3%)、31～50岁组 31例(21.4%)、51～70岁组 46例(31.7%)、70岁以上组56例(38.6%)，见表1。

2.1 晕厥的病因构成 145例中，神经介导的反射性晕厥81例(55.9%)，其中血管迷走性晕厥43例(53.1%)、情境性晕厥36例(44.4%、以排尿性晕厥多见)、颈动脉窦过敏综合征2例(2.5%)；体位性低血压及直立不耐受综合征10例(6.9%)；心源性晕厥26例(17.9%、均为心律失常性晕厥)；其他原因性晕厥28例(19.3%)。见图1。

图1 以晕厥为主诉患者的病因构成比

2.2 不同年龄组 神经介导的反射性晕厥、体位性低血压及直立不耐受综合征、心源性晕厥和其他原因性晕厥患者年龄中位数分别为61、62、59岁和59岁。

神经介导的反射性晕厥30岁以下组6例(50%)、31～50岁组21例(67.7%)、51～70岁组27例(58.7%)、70岁以上组27例(48.2%)，各年龄组间神经介导的反射性晕厥比较差异无统计学意义(χ2＝3.84，P＞0.05，表1)。

随着年龄的增加心源性晕厥所占比例逐渐增加，70岁以上组较其他组差异有统计学意义(χ2＝7.019，P＜0.05，表1)。

表1 不同年龄组晕厥常见病因构成[例(%)]

3 讨论

晕厥的病因有神经介导的反射性晕厥(血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦过敏综合征)、体位性低血压及直立不耐受综合征、心源性晕厥及其他原因性晕厥。Mitro等[4]对501例晕厥患者进行前瞻性研究，明确诊断患者中血管迷走性晕厥最常见(53%)，其后依次为缓慢性心律失常(25%)、快速性心律失常(9%)和体位性低血压及直立不耐受综合征(5%)。本研究145例晕厥患者最常见的病因是神经介导的反射性晕厥(55.9%)，与国外流行病学研究结论大致相同[4]。

神经介导的反射性晕厥是在正常状态下控制循环系统的心血管反射对刺激因素出现间歇性的不恰当反应，引起血管扩张和(或)心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。年轻人以典型、单纯性的血管迷走性晕厥多见；老年人出现的神经介导的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压(与本研究基本一致)，这种反射性晕厥是病理性的。本研究显示神经介导的反射性晕厥与年龄无明显关系。但有研究则表明，神经介导的反射性晕厥老年患者更为常见[5]。于侠等[6]还专门针对儿童患者的晕厥病因进行回顾性临床分析，根据晕厥的定义及临床检查结果，排除其中非晕厥性疾病20例，108例确诊为晕厥，其中神经介导的反射性晕厥70例(64.81%)、心源性晕厥8例(7.41%)、不明原因晕厥24例(22.22%)。研究显现不尽相同的数据，可能与研究对象的选取有关。

心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，是危险性最高、预后较差的一类晕厥。心律失常是心源性晕厥的最常见病因，心律失常诱发血流动力学不稳定，导致心输出量及脑血流量严重减少。心律失常包括病态窦房结综合征(窦房结功能受损产生窦性停搏、窦房阻滞及慢-快综合征)和严重的获得性房室传导阻滞(文氏Ⅱ型、高度及完全性房室传导阻滞)，也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室性心动过速。器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病。本研究表明，随着年龄的增长，心源性晕厥的病因比例逐渐升高，虽然70岁以下各组间差异无统计学意义，但与70岁以上组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。有研究显示，70岁以上老年人晕厥发病率急剧上升，70～79岁和80～89岁占发病人数的25%和22%[7]。值得注意的是，老年人晕厥常常被误认为跌倒。Jansen等[8]对一些社区老人不明原因跌倒及晕厥进行了研究，结果表明心血管疾病(包括心脏杂音、心脏衰竭、心绞痛等)与反复跌倒、晕厥有一定相关性。因此，对于晕厥的老年患者有必要行进一步的心脏检查。动态心电图可确定许多病因，也可预测晕厥患者的预后和危险性，但晕厥患者的总体阳性诊断率各地区差异很大[9]。柳丽珍[10]对134例晕厥患者行24 h动态心电图检查，结果确诊59例、假阴性36例。本研究26例心源性晕厥患者中，全部确定为心律失常性晕厥(以动态心电图为诊断依据)。体位性低血压发生于起立时收缩压异常，血压下降，出现晕厥或近似晕厥；直立不耐受综合征是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征，晕厥是其中一种症状，其他症状包括:头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常(模糊、光感、视野缩小)；听力异常(听力受损、耳鸣)；颈部疼痛(枕部/颈部周围和肩部区域)、后背痛或心前区疼痛。本研究体位性低血压及直立不耐受综合征性晕厥占6.9%。提示对于基础血压较低、服用降压药物的老年患者在起床或者蹲起体位发生改变时注意缓慢行动。

此外，要注意一些特殊人群晕厥，如老年人晕厥和儿童晕厥[11]，临床工作中非常罕见的晕厥病因还包括肺栓塞、急性主动脉夹层、肺动脉高压等。临床医生应重视首发晕厥的患者，这可能预示各种疾病的风险，如脑卒中、心血管病、起搏器植入等[12]。有关心源性猝死研究提示，发生过晕厥的患者病死率高于没有发生过晕厥的患者[13]。D′Ascenzo等[14]分析了发表于2009—2010年间晕厥相关研究结果，表明晕厥可以导致死亡风险升高，尤其是存在心血管疾病的患者。

总之，临床上通过了解病史并辅以有效的检查进行病因分类，可以让患者得到有效预防和及时的治疗。

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Etiological analysis of 145 cases of syncope

LIU Li1，BI Chongfeng2，QIAN Hairong2
(1.Physical Examination Center for Recruitment，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Neurology，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To analyze the causes of syncope as a chief complaint in patients in department of neurology and to reduce the misdiagnosis rate.Methods One hundred and forty-five patients with complaint of syncope in department of neurology were followed up.Patients history，symptoms，physical examination and related auxiliary examinations were obtained to discuss the causes of syncope.Results The main etiology for these 145 patients were reflex syncope(55%)，postural hypotension(6%)，cardiogenic syncope(18%)，and other causes of syncope(21%).Reflex syncope is the most common cause of syncope.Cardiac syncope in patients aged over 70 yrs is significantly increased than patients under the age of 70 yrs(P＜0.05).Conclusion Reflex syncope is the most common cause of syncope which is for physicians to raise awareness.Diagnosis need to be made by major clinical symptoms and signs，detailed history and associated with tilt test，holter and the exercise test.

Syncope；Etiology；Diagnosis

R364.1＋4

B

2095-3097(2015)02-0084-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.006

2014-11-26 本文编辑:徐海琴)

海军总医院归国人员创新培育基金(GGCX201207)

100048北京，海军总医院海空勤体检中心(刘 丽)，神经内科(毕崇凤，钱海蓉)

钱海蓉，E-mail:xhccrab＠aliyun.com