膀胱安全测定装置在脊髓损伤患者神经源性膀胱诊治中的应用

石秀秀 秦江 胡鸢 唐金树 张铁松 王晓晶 原艳丽 郭继东 侯树勋

膀胱安全测定装置在脊髓损伤患者神经源性膀胱诊治中的应用

石秀秀 秦江 胡鸢 唐金树 张铁松 王晓晶 原艳丽 郭继东 侯树勋

目的 评价我院自行研制的膀胱安全测定装置在诊治脊髓损伤后神经源性膀胱患者的应用。方法 2012 年 1 月至 2014 年 1 月，我院共收治 40 例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，其中男 28 例，女12 例；年龄 22～65 岁，平均 ( 37.52±8.67 ) 岁。所有患者入院后经实验室及生化检查排除上尿路积水、尿路感染及结石等并发症，使用膀胱安全测定装置检查后，给予分型，依据分型结果给予个体化口服药物对症治疗；再行间歇导尿配合行为疗法、扳机点叩击排尿法，并做好排尿日记。在治疗结束后从导尿至首次反射排尿用时、平衡膀胱建立的时间、生化及影像学检查等方面对患者进行功能评价，对资料进行整理分析。结果40 例入院即给予膀胱安全测定装置检查，将神经源性膀胱分型，Ⅰ 型 ( 逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 ) 5 例，ⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 ) 16 例，ⅠⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 ) 14 例，ⅠV 型 ( 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 ) 5 例，不同的分型采用不同的膀胱康复方案。造瘘术后 2 例中 1 例建立反射性排尿，2 例可自主排尿但排尿困难者排尿较治疗前明显改善，其余 36 例均将留置尿管拔除，采用间歇导尿，且均建立反射性膀胱，达到有效排尿，至统计时 30 例每天导尿残余尿量均＜80 ml，不行间歇导尿。患者从导尿至首次反射排尿用时 ( 4.20±7.08 ) 天，平衡膀胱建立用时 ( 32.12±21.19 ) 天，残余尿仍＞100 ml 或＞最大膀胱容量 20% 的患者共 6 例，有效建立平衡膀胱率 85%。在评价菌尿的指标中，WBC 及 BAC检出率均明显降低，分别由治疗前 81.80%、90.90% 降低到治疗结束时的 36.37%、18.18%，且差异均有统计学意义 ( P＜0.05 )；而尿路出血指标 RBC 检出率及 B 超显示上尿路积水情况治疗前、治疗结束时的变化都不明显，差异均无统计学意义 ( P＞0.05 )。结论 膀胱安全测定装置能有效将膀胱分型，从而制订个性化膀胱管理方案，使患者日常生活能力提高。对有效排尿、减少残余尿、减少尿路感染具有积极作用。

脊髓损伤；膀胱，神经原性；设备和供应；康复

脊髓损伤 ( spinal cord injury，SCⅠ ) 后神经源性膀胱是骨科和康复科临床常见情况，且如若受伤早期患者膀胱管理不佳，长期留置开放导尿管，致使膀胱储尿、排尿功能受限，如盲目采取不正确的方法，易产生膀胱输尿管反流，可逆向损害肾脏功能。可能导致尿路感染、结石、肾盂积水及肾功能衰竭等一系列问题。目前，脊髓损伤后神经源性膀胱在临床上没有统一有效的治疗方法，如何安全、有效地将丧失的功能尽可能恢复以及为后期膀胱管理做准备，是目前医学工作者的一个研究方向。2012 年 1 月至 2014 年 1 月，我院对 40 例脊髓损伤后神经源性膀胱患者采用膀胱安全测定装置 ( 即膀胱安全容量测定及协同功能检测装置 ) 将膀胱分型，从而制订个性化膀胱管理方案，取得较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

一、入组与排除标准

1. 入组标准：( 1 ) 既往有明确的脊柱外伤或手术病史者；( 2 ) 不同节段脊髓损伤后神经源性膀胱且膀胱安全容量≥300 ml 者。

2. 排除标准：( 1 ) 意识不清，不能配合检查及膀胱功能训练者；( 2 ) 不符合间歇导尿条件者 ( 如：既往病史中有尿道损伤、梗阻等，现病史中有发热感染、乏力、肾区疼痛等症状，实验室检查－泌尿系 B 超提示肾脏积水、泌尿系结石以及泌尿系统肿瘤，肾功能检查提示肾功能不全，尿常规结果提示血尿、蛋白尿 )；( 3 ) 已行尿道相关手术者；( 4 ) 已证实存在膀胱输尿管反流者；( 5 ) 有器质性尿路梗阻，尿路结石和泌尿系肿瘤，导尿不顺利者。

二、一般资料

本组 40 例，其中男 28 例，女 12 例；年龄 22～65 岁，平均 ( 37.52±8.67 ) 岁。损伤平面：颈髓12 例，胸腰髓 25 例，其它 3 例，损伤程度按照美国脊柱损伤协会 ( American spinal injury association，ASⅠA ) 残损分级[1]：A 级 20 例，B 级 8 例，C 级6 例，D 级 6 例，治疗前病程 1 周～1.2 年，平均6 个月。其中留置尿管 33 例，自行间歇导尿 3 例，膀胱造瘘术后 2 例，2 例可自主排尿但排尿困难。

三、诊治方法

1. 膀胱安全测定装置 ( 即膀胱安全容量测定及协同功能检测装置 )：该装置系我科自行研制，结构介绍如下：

第一部分：膀胱安全容量测定装置 ( 用于了解储尿期膀胱安全容量，排尿期逼尿肌活动能力 )。在患者留置导尿管的管口连接一个三通管，一端连接空置输液器作为测压管，固定于测压架上，与大气压相通，测压架上标有刻度，分别代表水柱的不同高度 ( 用 cm H2O 表示，1 cm H2O＝0.01 kPa )，刻度0 点平患者耻骨联合，另一端连接 0.02% 呋喃西林输液瓶 ( 500 ml )。

第二部分：协同功能测定装置 ( 用于测定膀胱逼尿肌和尿道括约肌储尿、排尿时协同情况 )，即表面肌电图 ( surface electromyography，sEMG ) 检测装置。将第一对表面电极置于肛门周围皮肤表面，另一对参考电极置于患者腹直肌上。分别于灌注期、储尿期、排尿期记录表面肌电信号。

2. 膀胱安全测定装置操作流程：患者取舒适卧位，给予甘油灌肠剂 110 ml 灌肠，待大便排干净后，将 sEMG 第一对表面电极置于肛门周围皮肤表面，另一对参考电极置于患者腹直肌上。导净膀胱内尿液后缓慢注入呋喃西林溶液 ( 300 滴 / min，一般采用 20～30 ml / min 为常规灌注速度 )，并随时监测膀胱内压 ( 即测压管水柱 )，当注入 50 ml 液体时，记录测压管水柱刻度 ( 此时代表压力下膀胱内压，根据压力量表的原理，将与大气压相通的压力管与膀胱相通，膀胱内压力随储量的改变通过水柱波动来显示 )，随后暂停注入溶液，记录测压管水柱刻度( 此时代表无压力下膀胱内压 )，之后依次增加 50 ml液体后分别记录膀胱在压力下、无压力下的测压管水柱刻度值，直至 500 ml 液体全部灌注完毕，此时膀胱安全容量记录为 500 ml。须注意，此期间任何时候测压管水柱刻度值达到 40 cm H2O 时，灌注液体操作立即结束，此时灌入膀胱的液体量即为该患者的膀胱安全容量。

储尿期 ( 灌注液体完毕 )：记录肛周电极肌电信号，正常人该值＜5 μV，从测量值可以分析患者储尿期尿道括约肌活动不足或过度活跃，从而明确患者该期漏尿与否。

排尿期 ( 灌注液体完毕后开始 )：嘱患者主动排尿，记录肛周电极肌电信号，同时观察患者置于腹直肌电极所记录主动排尿时腹肌表面肌电信号。综合分析是否干扰尿道外括约肌信号，将干扰因素排除，从测量值可以综合分析患者排尿期尿道括约肌活动不足或过度活跃。此期需要同时观察、记录第一部分测压管刻度值，从而明确该期患者逼尿肌活动不足或过度活跃。

3. 综合以上部分分析，依照 Madersbacher 分型[2]，初步判断膀胱功能障碍分型：Ⅰ 型 ( 逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 )，ⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 )，ⅠⅠⅠ 型 ( 逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 )，ⅠV 型 ( 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足 )。

四、治疗方法

所有患者均需要限制饮水，严格按照饮水计划饮水，详细介绍如下：

1. 要求患者定时、定量饮水，日间每小时饮水量在 100 ml 左右，每天饮水量控制在 2000～2200 ml ( 饮水量包括食物含水量，依照常用食物含水量表换算 )，同时作好出入量记录。

2. 间歇导尿次数控制在 4～5 次 / 天、每次导出尿量在 400 ml 左右为宜，如≥500 ml 可提前导尿时间并调整饮水量。

3. 具体步骤：( 1 ) 不能自主排尿或排尿后残余尿＞100 ml 者均需要定时间歇导尿。尿管尽量选用小号的弗雷氏尿管，初期行无菌导尿 ( 用 14 号导尿包 )，后期教会家属清洁导尿 ( 用 10 号尿管 )，清洁导尿前嘱家属清洁患者会阴部，操作者要洗净双手。( 2 ) 每次导尿前嘱家属拍打 ( 刺激 ) 患者耻骨联合、大腿根部内侧或会阴部等敏感区域，轻微反复叩击 ( 约 200 下 / min，每次叩击 10～20 min )，训练其逐步建立反射性膀胱，自主排尿，同时指导患者深呼吸、提肛肌收缩、屈髋屈膝增加腹压。并依照反射排尿及残余尿量比逐渐减少导尿次数，直至残余尿量＜100 ml 或＜最大膀胱容量的 20% 时停止导尿。( 3 ) 如能自主排尿，则排尿后还须导尿并测残余尿量，如导出尿量＜100 ml 或＜最大膀胱容量的20% 时可不行间歇导尿。( 4 ) 所有患者入院后均须每日详细记录排尿日记。

4. 具体分型治疗方案如下：Ⅰ 型：口服少量 M受体阻滞剂 ( 盐酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，或者少量骨骼肌松弛药 ( 巴氯氛片，5 mg，3 片 /天 )，服用后 3 天逐渐加量，直至建立反射排尿且无严重漏尿，口服当前量维持，之后给予间歇导尿。ⅠⅠ 型：给予膀胱区脉冲电刺激、干扰电治疗、针灸治疗，口服少量 M 受体激动剂 ( 溴比斯的明片，60 mg，3 片 / 天 )，直至建立平衡膀胱 ( 连续 3 天残余尿量＜100 ml 或者＜最大膀胱容量的 20% ) 后逐渐减量，之后给予间歇导尿。ⅠⅠⅠ 型：给予膀胱区脉冲电刺激、干扰电治疗、针灸治疗；口服少量 M 受体激动剂 ( 溴比斯的明片，60 mg，3 片 / 天 )，直至建立平衡膀胱后逐渐减量。少量骨骼肌松弛药 ( 巴氯氛片，5 mg，3 片 / 天 )，服用后 3 天逐渐加量，直至建立反射排尿且无严重漏尿时，口服当前量维持，之后给予间歇导尿。ⅠV 型：口服少量 M 受体阻滞剂 ( 盐酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，之后给予间歇导尿。其中 Ⅰ 型中 1 例灌注液体 150 ml 时出现严重漏尿，口服 M 受体阻滞剂 ( 盐酸索利那新片，5 mg，1 片 / 天 )，待膀胱安全容量达到 300 ml 左右时，给予间歇导尿。

五、评价指标

1. 排尿日记：记录患者每天自主排尿量，残余尿量数据。并对从导尿至首次反射排尿用时 ( 尿量需＞50 ml / 天 )、平衡膀胱建立用时进行分析。

2. 生化及影像学检查：通过入院、治疗结束时尿常规中 WBC、BAC、RBC 以及观察 B 超显示是否存在上尿路积水等。

六、统计学分析

所有数据采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用±s 表示，采用 t 检验方法进行统计学分析，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组 40 例使用膀胱安全测定装置检查后分型如下：Ⅰ 型 5 例，ⅠⅠ 型 16 例，ⅠⅠⅠ 型 14 例，ⅠV 型5 例。所有患者均顺利进行康复治疗，未出现严重副作用。2 例膀胱造瘘术后的患者中 1 例建立反射性排尿，2 例排尿明显改善，可自主排尿但排尿困难，其余 36 例均将留置尿管拔除，采用间歇导尿，且均建立反射性膀胱，达到有效排尿，至统计时 30 例每天导尿残余尿量均＜80 ml，不行间歇导尿。患者从导尿至首次反射排尿用时 1～60 ( 平均 4.20±7.08 ) 天；平衡膀胱建立用时 15～90 ( 平均 32.12±21.19 ) 天。残余尿量＞100 ml 或＞最大膀胱容量 20% 的患者共 6 例，有效建立平衡膀胱率85%。所有患者治疗后单次排尿量较治疗前明显增加，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；残余尿量治疗后较治疗前明显减少，差异有统计学意义 ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 治疗前、后排尿日记比较 ( ml，±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment ( ml,±s )

表 1 治疗前、后排尿日记比较 ( ml，±s )Tab.1 Comparison of urination diary pre- and post- treatment ( ml,±s )

注：P 值为治疗后与治疗前相比较Notice: P value referred to the comparison at the end of the treatment and before the treatment

指标 治疗前 治疗后 P 值单次排尿量 13.75± 6.82 561.56±30.07 ＜0.01残余尿量 483.75±44.75 92.50±11.38 ＜0.01

生化及影像学检查：在评价菌尿的指标中，WBC 及 BAC 检出率均明显降低，分别由治疗前81.80%、90.90% 降低至治疗结束时的 36.37%、18.18%，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；而尿路出血指标 RBC 检出率及 B 超显示上尿路积水情况治疗前、治疗结束时的变化都不明显，差异无统计学意义 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2 治疗前后生化及影像学检查各阳性指标比较 ( % )Tab.2 Comparison of various positive indicators based on the biochemical and imaging examinations before and after the treatment ( % )

讨 论

脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，且有着较高的发病率。全球脊髓损伤的年发病率约为 15～40 例 / 百万[3]。脊髓损伤除了造成躯体瘫痪外，还会导致其它神经系统功能障碍，其中神经源性膀胱就是最为常见的并发症之一[4]。

神经源性膀胱是控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。脊髓损伤患者，由于神经环路损伤，导致神经源性膀胱，表现为逼尿肌无力、反射亢进及协调障碍，从而易出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍，并发生尿路感染，同时膀胱内压增高引起尿液的膀胱－输尿管反流，还可能造成肾功能衰竭，常常是导致脊髓损伤患者死亡的重要原因[5]，常规的膀胱功能障碍治疗如导尿术、训练、电疗、药物、手术等，均难以使膀胱功能完全恢复正常，该类患者日常生活严重不便，给社会、家庭、个人造成较大负担，提高临床诊疗是临床康复中的迫切需求。

临床中大量脊髓损伤后排尿障碍患者长期留置尿管，得不到进一步诊治。长期留置导尿管破坏了尿道的正常生理环境，导尿管对膀胱的机械性损伤等都导致膀胱感染的发生。大量文献表明，脊髓损伤后神经源性膀胱的主要康复治疗原则包括[6]：( 1 ) 控制或消除尿路感染；( 2 ) 恢复膀胱适当的排空能力；( 3 ) 恢复膀胱适当的控尿能力；( 4 ) 尽量不留置导尿管。目前间歇清洁导尿是脊髓损伤后神经源性膀胱功能训练的首选方法，可以使膀胱周期性扩张，刺激膀胱恢复功能，从而维持膀胱近似正常的生理功能，对尿道损伤的风险并没有显著提高[7-8]。使泌尿系统并发症的发生减少，达到平衡性膀胱的指标。

临床中大部分脊髓损伤后神经源性膀胱患者治疗前未进行可靠检查，仅少数患者接受尿流动力学检查，尿动力学检查系统可以提供膀胱内压、尿流率、膀胱容量、括约肌状况以及排尿期膀胱的影像学资料等数据，是目前准确评定神经源性膀胱及为患者制订最佳膀胱管理方案的标准检查方法[9]。

但尿流动力学检查也有一些局限性：( 1 ) 收费较高；( 2 ) 检查繁琐，患者必须到固定医院的尿流动力学室进行检查；( 3 ) 操作者独立操作，临床专科医师不直接参与分析数据，数据报告分析存在偏差，日后神经源性膀胱管理指导性差；( 4 ) 每日检查人员较多，操作时间较短，无菌条件差，患者感染率高，患者心理阴影大。

基于以上原因，我科采用自主研制膀胱安全容量测定及协同功能检测仪器，简称膀胱安全测定装置，其有以下优点：( 1 ) 收费低，降低了患者治疗费用；( 2 ) 开展便捷，本检查项目可以在患者床旁开展；( 3 ) 专业护士行导尿操作，严格无菌操作，感染率低；专科医师在场，技师操作，实现医技护一体化团队操作；( 4 ) 分析数据，确定膀胱安全容量以及明确神经源性膀胱的分型，随之制订个性化康复方案，采用每天排尿日记记录，将数据量化，一目了然，便于医护人员、患者及家属检测每天液体出入量[10]。

正常情况下，在膀胱充盈期，随着膀胱容量增加，膀胱内压持续保持低压状态，即压力一般在14.7 kPa ( 15 cm H2O ) 以下，这种充盈期的 ΔV / ΔP即为膀胱顺应性 C ( compliance )[11]，膀胱顺应性好才能有好的储尿功能。McGuire 等[12]研究表明当膀胱的漏尿点压强≥40 cm H2O 可造成上尿路功能损害，这是为了保证在储尿及排尿时尿液不向上尿路反流，上尿路的反流是导致脊髓损伤患者肾损伤、肾功能衰竭的重要原因之一[11]。笔者利用水柱法测定膀胱安全压力，据此确定膀胱安全容量，绘制测压变化曲线，明确患者膀胱安全容量，在此基础上行进一步膀胱管理，避免人为损伤尿路[13]。同时使用 sEMG 中电极片置于肛门括约肌记录该肌肉肌电活动，反应整块肌肉的收缩和舒张状态，该肌肉和尿道外括约肌受同一阴部神经支配，故可以间接反应尿道外括约肌的收缩和舒张状态，静息状态时正常人 sEMG 该值低于 5 μV，从测量值可以分析患者储尿期尿道括约肌活动不足或过度活跃，从而明确患者该期漏尿与否。检查时同步进行充盈期和排尿期水柱变化监测，可反映逼尿肌压力变化和尿道外括约肌活动的关系、排尿期逼尿肌收缩与外括约肌活动的协调性。同时观察患者置于腹直肌电极所记录主动排尿时腹肌表面肌电信号。综合分析是否干扰尿道外括约肌信号，将干扰因素排除，从测量值可以综合分析患者排尿期尿道括约肌活动不足或过度活跃[14-15]。

为了方便记录数据、便于临床统计，节约患者经济成本，笔者使用床旁膀胱安全容量测定及协同功能检测仪器，这个系统只需导尿管、输液管及标尺、sEMG 等几个简单的设备，就可以开展工作。临床实践中证实这是简便实用的，《Spinal Cord》杂志主编 Wyndaele 教授也推崇在条件有限的地方使用这种简便方法[16]。

另外，定期 B 超检查膀胱及上尿路状况也可以早期发现上尿路反流情况。患者入院即记录排尿日记，此项检查无创且具有可重复性，可以详细记录、观察患者每天排尿情况，辅助分析患者治疗效果，值得临床推广应用[17]。

总之，脊髓损伤后神经源性膀胱在临床上诊断、治疗较困难，管理起来没有统一标准，严重影响患者生活质量，建议该类患者最好采用间歇导尿的方法结合个性化药物处理，预防泌尿系感染等并发症，目前笔者采用的床旁膀胱安全测定装置，方法简单，易操作，准确性较高，将神经源性膀胱准确分型，随之制订个性化膀胱管理方案，明显缓解了患者的症状，提高了患者的生活质量，值得临床推广。该方法近期疗效可，远期疗效尚待继续观察、检测。

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( 本文编辑：王萌 )

Diagnosis and treatment of neurogenic bladder after spinal cord injury

SHI Xiu-xiu, QIN Jiang, HU Yuan, TANG Jin-shu, ZHANG Tie-song, WANG Xiao-jing, YUAN Yan-li, GUO Ji-dong, HOU Shu-xun.
Department. of Orthopaedic Surgery, the first Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC Corresponding author: TANG Jin-shu, Email: drtang304@126.com

Objective To summarize the experience in the diagnosis and treatment of 40 cases with neurogenic bladder after spinal cord injury by bladder safety measuring device developed in our hospital. Methods A retrospective analysis of the clinical diagnosis and treatment of 40 cases of neurogenic bladder after spinal cord injury from January 2012 to January 2014 in our hospital were conducted. There were 28 males and 12 females. The mean age was ( 37.52±8.67 ) years old ( range: 22-65 years ). Complications such as upper urinary hydrops, urinary tract infections and calculi were excluded by laboratory and biochemical examinations, and then bladder safety measuring device was performed. Patients were classified. Ⅰndividual oral drugs for the symptomatic treatment were given on the basis of the classification results. Ⅰntermittent catheterization combined with behavior therapy, triggering toilet were carried out, and a voiding diary was recorded. At the end of the treatment, patients were evaluated in respects of the time of establishing a balanced bladder, ratio of voiding and residual urine volume, biochemical examination and imaging examination to analyze the collected data. Results Forty cases received safety measuring device check when admitted. Neurogenic bladder type: 5 cases were of type Ⅰ ( detrusor overactivity associated with sphincter overactivity ),16 cases of type ⅠⅠ ( detrusor activity insufficiency with sphincter inactivity ), 14 cases of type ⅠⅠⅠ ( detrusor activity not foot with sphincter overactivity ), 5 cases of type ⅠV ( detrusor overactivity, insufficient with sphincter activity ), different types of bladder with different rehabilitation program. Ⅰn 2 cases of fistulas, 1 case established reflex micturition, 2 cases of autonomous urination associated with dysuria difficulty in micturition were significantly improved. Thirty-six cases underwent indwelling catheter extraction and intermittent catheterization. Reflex bladder was established with effectively voiding. Daily catheterization residual urine of 30 patients was less than 80 ml, without intermittent catheterization. The first effective micturition: ( 4.20±7.08 ) days after catheterization. Balanced bladder establishing time: ( 32.12±21.19 ) days. Six cases: residual urine ＞100 ml or ＞20% of maximum cystometric capacity. The effective rate in the reconstruction of a balanced bladder was 85%. The detection rates of bacteriuria indicators of white blood cell ( WBC ) and bacteria ( BAC ) were obviously reduced from 81.80% and 90.90% before the treatment to 36.37% and 18.18% at the end of the treatment with statistical significance ( P＜0.05 ). Based on the detection rates of urinary tract bleeding index of red blood cell ( RBC ) and B ultrasound images, no obvious changes in the hydronephrosis were detected pre-treatment and post-treatment without statistical significance ( P＞0.05 ). Conclusions Bladder safety measuring device can effectively classify bladder types so as to formulate individualized bladder management scheme, and to improve the daily living ability of patients. Effective urination, reduction of residual urine and urinary tract infection can be achieved.

Spinal cord injuries; Urinary bladder, neurogenic; Equipment and Supplies; Rehabilitation

sn.2095-252X.2015.10.012

R683.2

脊髓损伤患者“个体化安全压力”及其在膀胱功能重建中的应用研究 ( Z141107002514165 )

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心

唐金树，Email: drtang304@126.com

2015-02-10 )