CT 引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核

侯晓华 孙晓威 殷胜春 刘冠华 张西峰

CT 引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核

侯晓华 孙晓威 殷胜春 刘冠华 张西峰

目的 探讨 CT 引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核的疗效。方法 回顾分析 2010年 5 月至 2013 年 10 月，27 例行 CT 引导下椎间隙穿刺置管局部化疗的脊柱结核患者的临床及随访资料，其中男 15 例，女 12 例，年龄 34～88 岁，平均 ( 56±14 ) 岁。单纯椎间隙化疗 19 例，椎间隙化疗同时留置引流管持续脓肿冲洗 8 例。采用疼痛视觉评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评价病患主诉症状缓解情况，术前及术后第 1、2、3、4 周监测患者血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及 C 反应蛋白 ( C-reactive protein，CRP )评价感染控制情况。结果 全部手术均在 CT 引导下顺利完成，均未出现手术并发症。脓肿冲洗 14～52 天，平均 ( 29±11 ) 天，局部化疗 28～75 天，平均 ( 44±12 ) 天。随访时间 12～30 个月，平均 ( 19±4 ) 个月，随访期间症状体征均无复发，脓肿消失，VAS 评分由术前平均 ( 6.5±0.9 ) 分降至治疗后 4 周 ( 2.4±0.7 ) 分( P＜0.05 )。患者术前 CRP 平均为 ( 38.9±11.3 ) mmol / L，大多数患者的 CRP 在术后第 1 周出现反弹，但差异无统计学意义 ( P＞0.05 )，在术后 2 周明显下降 ( 22.2±7.1 ) ( P＜0.05 )，而第 3 周 ( 13.4±3.2 )、第 4 周( 11.1±3.9 ) ( P＜0.05 ) 时已显著降低。结论 CT 引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核疗效好，创伤小；同时对于全身情况差的高龄患者，也可达到缓解症状、改善生存质量的目的。

结核，脊柱；外科手术，计算机辅助；外科手术，微创性；投药，局部

骨关节结核是肺外结核中最常见的类型，而脊柱结核在骨关节结核中发病率最高[1]，其治疗一直是困扰着临床医师的难题。为了提高脊柱结核的治疗效果，改善患者生活质量，我科开展了 CT 引导下经皮病灶内置管局部化疗治疗脊柱结核的微创疗法，旨在通过置管局部化疗及冲洗引流，尽可能治疗病灶，而不是彻底清除结核病灶，这与 20 世纪50～60 年代方先之教授倡导的脊柱结核病灶根治术[2]理念上有本质的区别[3-4]。在全身化疗基础上，通过大幅度增加病灶内抗结核药的浓度并充分引流，达到治愈局部病灶、减轻结核全身症状的目的。2010 年 5 月至 2013 年 10 月，我科对 27 例脊柱结核患者实施了该治疗方法，取得良好疗效，现报告如下。

资料与方法

1. 入组与排除标准：入组标准：( 1 ) 脊柱结核脓肿、死骨、空洞形成，无明显神经压迫症状的腰椎结核患者；( 2 ) 骨破坏严重、后凸畸形明显或死骨块极大，压迫神经，神经功能 Frankel 分级 C 级以下 ( 包括 C 级 ) 的胸椎及腰椎结核患者；( 3 ) 开放手术后复发或窦道形成的脊柱结核患者；( 4 ) 全身情况差，无法耐受手术的脊柱结核患者。排除标准：( 1 ) 穿刺部位局部感染者；( 2 ) 凝血机制障碍者；( 3 ) 伴有神经压迫症状，神经功能 Frankel 分级 C 级以上 ( 不包括 C 级 ) 的胸椎结核患者；( 4 ) 椎体破坏严重，后凸畸形明显，椎体不稳患者。

2. 一般资料：本组 27 例，其中男 15 例，女12 例，年龄 34～88 岁，平均 ( 56±14 ) 岁。所有患者均以腰痛伴腰部活动障碍为主要表现，查体均存在腰椎棘突及棘旁叩痛，5 例伴下肢放射痛，查体存在直腿抬高试验阳性，但 Frankle 分级均为 D 级以下。伴发热 11 例，伴肺部及胸膜结核 2 例，但经证实均为非开放性肺结核。依椎体及椎间隙感染位置分类，感染病灶位于胸椎 1 例，胸腰段 7 例，腰椎 19 例，其中病灶节段存在跳跃性表现者，依感染较重的椎体位置分类，所有存在感染的椎间隙均采用置管注药化疗。依据椎旁脓肿大小分类，单纯椎间隙感染或仅存在单个或少量椎旁及腰大肌小脓肿( 直径≤2 cm ) 者 12 例，采取单纯椎间隙置管局部化疗；存在椎旁脓肿或腰大肌大脓肿 ( 直径＞5 cm )者 8 例，留置引流管持续冲洗引流；椎旁多发小脓肿或腰大肌脓肿较大 ( 直径介于 2～5 cm ) 者 7 例，在穿刺术中尽量抽吸脓液，但不置管冲洗引流。据此，本组 27 例中，单纯椎间隙局部化疗 19 例，局部化疗同时留置引流管持续脓肿冲洗 8 例。

3. 治疗方法：采用德国 Siemens Somatom Plus 4A 螺旋 CT 扫描机以电压 250 kV，管电流 100 mA进行 3 mm 层厚扫描并定位，根据术前 CT 扫描及术中 CT 引导，对椎间隙感染灶和腰大肌脓肿分别进行穿刺置管。手术均在局部麻醉下进行，胸椎处从横突上方进入椎间隙和椎旁脓肿，腰椎处从 Kambin 三角进入椎间隙，腰大肌脓肿自后入路垂直穿刺，髂窝脓肿从髂前上棘的位置穿刺。单椎感染或双椎感染但感染灶局限、未形成椎旁脓肿者仅留置 1～2 根硬膜外管作为注药管。伴随较广泛椎旁脓肿或腰大肌脓肿者，根据具体情况留置双腔硅胶引流管持续冲洗。

手术过程：( 1 ) 用硬膜外针进行病灶或脓肿穿刺，CT 确认到达椎间隙中心位置后，拔出内芯，放入硬膜外管，再次 CT 确认末端位置，然后退出硬膜外针，用医用贴膜将硬膜外管贴附于附近皮肤；( 2 ) 穿刺成功后，拔出内芯放人导丝，导丝引导下放置前端呈锥形的 5 mm 外径扩张管，CT 确认扩张管末端位置，扩张管引导下放置 5 mm 内径工作套管。再次 CT 确认工作套管末端位置，取出导丝和扩张管，放置双腔管，退出工作套管。注药管以肝素盐水封管，引流管接无菌引流袋后，置管过程完成。用药前穿刺获得的脓液送结核杆菌培养加药敏试验和普通细菌培养加药敏试验。

患者接受该项治疗期间应严格平卧，化疗结束拔除注药管后，依据患者椎体破坏程度在影像学上的表现以及患者自身感觉决定卧床时间，椎体骨质广泛破坏伴多发腰大肌脓肿患者留置双腔冲洗管，灌注冲洗液为 1000～1500 ml 生理盐水＋1 g 异烟肼，持续冲洗引流 2～4 周，至冲洗后引流液澄清无明显絮状坏死物时拔管。局部化疗的药物为异烟肼0.1 g，每日每根管 1～2 次，并加用硫酸庆大霉素注射液 8 万单位注入，防止交叉感染，局部化疗疗程可为 4～6 周，必要时可延长至 3 个月。住院治疗结束后抗结核药物须继续服用 1 年，同时可在胸腰支具保护下进行功能复建及腰背肌锻炼。

4. 疗效评价：采用疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 评价患者主诉症状缓解情况，术前及术后每周动态监测患者血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR ) 及 C 反应蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 至术后 4 周以评价感染控制情况。

5. 统计学分析：采用 SPSS 11.0 软件对资料进行统计学分析，组间比较采用方差分析两两比较的q 检验。数据以±s 表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 随访结果：全部手术均在 CT 引导下顺利完成，均未出现手术并发症。灌注冲洗及局部化疗过程中，1 例因床上活动不慎拔出注药管，再次行 CT引导下置管手术后完成疗程，其余患者住院治疗过程均顺利完成。脓肿冲洗 14～52 天，平均 ( 29± 11 ) 天，局部化疗 28～75 天，平均 ( 44±12 ) 天。27 例中 1 例女性患者合并三期矽肺并肺部结核，在治疗结束后 2 个月内死亡，未获得随访。其余 26 例均获得随访，随访时间 12～30 个月，平均 ( 19± 4 ) 个月，随访期间症状体征均无复发，脓肿消失，VAS 评分由术前平均 ( 6.5±0.9 ) 分降至治疗后 4 周( 2.4±0.7 ) 分 ( P＜0.05 )。5 例 Frankle 分级 D 级以下的患者中，1 例伴随腰椎椎间盘突出症患者神经功能无明显改善，其余 4 例均降为 E 级。典型病例见图 1。

图 1 患者，男，79 岁，诊断为：腰椎结核并腹膜后巨大脓肿形成 a：CT 示术前椎体虫蚀样破坏；b：CT 示术前腹膜后巨大脓肿；c：CT 引导下脓肿穿刺置管术中；d：CT 引导下椎间隙穿刺置管术中；e：治疗后 2 个月复查 CT，脓肿明显缩小；f：治疗后患者可自行坐起Fig.1 Male patient of 79 years old, diagnosed as: lumbar tuberculosis and retroperitoneal abscess a: CT showed vertebral insect-corrosion-like damage preoperatively; b: CT showed huge retroperitoneal abscess preoperatively; c: CT-guided abscess percutaneous intubation procedure; d: CT-guided intervertebral percutaneous intubation procedure; e: CT showed abscess was significantly reduced 2 months postoperatively; f: the patient could sit up straight after treatment

2. ESR 与 CRP 变化情况：患者 ESR 变化在术前与治疗后 1～4 周差异无统计学意义。多数患者 CRP在术后第 1 周出现反弹，在术后 2 周明显下降，组间对比发现术后第 1 周与术前数据差异无统计学意义，而术后 2～4 周与术前差异有统计学意义 ( 表 1 )。

表 1 本组患者治疗前与治疗后 4 周内 ESR 和 CRP 的变化情况 (±s )Tab.1 Changes of CRP and ESR preoperatively and 4 weeks postoperatively (±s )

表 1 本组患者治疗前与治疗后 4 周内 ESR 和 CRP 的变化情况 (±s )Tab.1 Changes of CRP and ESR preoperatively and 4 weeks postoperatively (±s )

注：aP ＜ 0.05，与术前比较，差异有统计学意义Notice:aP＜0.05, compared with figures preoperatively, the differences were of statistical significance

术后1周 2周 3周 4周ESR ( mm / h ) 40.5± 6.5 42.7±10.2 51.2±12.9 42.7±11.7 34.3±7.5 34.2±3.3 CRP ( mmol / L ) 38.9±11.3 28.9±11.2 34.4±16.2 22.2± 7.1a 13.4±3.2a 11.1±3.9a项目 治疗前 即刻

讨 论

骨关节结核是肺外结核中最常见的类型，而脊柱结核在骨关节结核中发病率最高，其治疗一直是困扰着临床医师的难题。口服或静脉全身用药保守治疗对于轻症患者疗效尚可，但对于骨破坏明显、脓肿形成的病例则难以达到理想转归。开放手术治疗手术难度高、风险大且预后差。近年来影像学技术飞速发展，在微创治疗方面突显出其不可代替的优势[4]。Dinc 等[5]在国际上首先报道了自 1992年至 2000 年在土耳其法拉比医院收治的 21 例共26 处髂腰肌结核脓肿患者，以 CT 引导下经皮微创置管灌注冲洗治疗后取得了良好的效果。国内张西峰等[4,6-9]自 2002 年起开展微创置管病灶清除，同时药物灌注治疗脊柱结核，取得了良好的效果，作者认为，微创手术治疗腰椎和腰骶椎结核的核心是提高病灶内药物浓度。脊柱结核全身用药遇到的困难就是如何有效地提高病灶内的药物浓度，由于局部病理改变的特殊性以及耐药菌逐渐增加，结核化疗所提倡的长期、大剂量、联合用药、顿服等手段都是针对于此。而微创的方法以最直接的方式解决了这一难题。微创手术仅仅是在 CT 引导下建立和放置直达原发病灶和继发病灶的管道，不具备彻底清除病灶、脓肿、空洞、死骨以及矫正畸形的能力，核心是提高了病灶内的药物浓度，是杀死致病菌最有力的武器[4,6-9]。因此，笔者对于存在以下 3 点者，作为接受本治疗的禁忌证：( 1 ) 凝血机制障碍者；( 2 ) 伴有神经压迫症状，神经功能 Frankel 分级 C 级以上 ( 不包括 C 级 ) 的胸椎结核患者；( 3 ) 椎体破坏严重，后凸畸形明显，椎体不稳患者。对于后凸畸形或巨大死骨造成的确切神经压迫症状者及脊柱稳定性差需要金属内植物固定者，仍建议行开放手术清除病灶并适当内固定治疗作为首选[10-11]。

本研究中部分患者术后 2～7 天出现低热、盗汗等症状，同期 CRP 结果较术前升高，考虑可能与穿刺过程中破坏了病灶或脓肿包膜，导致少量脓液进入循环系统而造成全身症状有关。

脊柱结核患者的治疗在既往临床工作中，常不加选择地施行病灶清除加内固定，往往造成患者脊柱力线的改变、活动度的降低。同时，许多脊柱结核患者脊柱稳定性没有明显破坏，即使稳定性受到影响，经过短期卧床完全可以得到恢复。而切除硬化病椎会使手术扩大化，扩大施行病灶清除术和内固定应用可给患者造成严重的负面影响。CT 引导下经皮病灶内置管灌注治疗脊柱结核对于这类患者的疗效是明确的，且未对脊柱形态和力学性能造成进一步的影响。在 CT 引导下进行微创手术，在置管位置上没有死角，能达到充分引流的目的，而且不需要破坏软组织及棘突椎板等脊椎后柱结构，对患者脊柱的稳定性没有医源性影响，对患者机体内环境的影响更小。

对于终末期老年患者，开放病灶清除术及内固定手术常难以耐受，手术风险及心脑血管并发症的发生率极高。而局麻下微创置管手术时间一般在30～45 min，引起机体应激反应小，并发症发生风险明显降低。本研究中 3 例 85 岁以上患者，其中1 例 87 岁老年男性患者腰痛剧烈，无法自行坐起，伴随腹膜后巨大脓肿，在灌注冲洗治疗后 3 周脓肿明显缩小，继续局部化疗后 3 周腰痛明显改善，治疗结束时已可自行站立活动，生活大部分可自理( 图 1 )。1 例 88 岁合并 3 期矽肺并肺部结核老年女性患者，治疗结束后 2 个月内因肺部疾病死亡，但治疗结束时仍明显缓解了患者疼痛症状，改善了终末期生活质量。

在临床工作中，笔者发现置管灌注冲洗治疗过程中最常出现的问题是冲洗液或药物自伤口渗出或漏出，分析原因大多是引流管不畅，伤口内液体压力过大同时硬膜外管与机体窦道间组织疏松。防止的措施是保持引流管通畅，同时可在注药时按压注药管体表出口处，缩短药物到达病灶的行程，减少注药管与机体窦道间的空隙，必要时可降低注药量、冲洗量或拔出引流管。CT 引导下经皮病灶内置管灌注治疗脊柱结核作为保守治疗与开放手术治疗之外的第三种选择，在对于脊柱结核椎体出现破坏，脓肿、死骨、空洞形成，无神经压迫或症状较轻的脊柱结核患者的治疗上有其无可替代的优势；同时对于全身情况差，无法耐受手术的高龄脊柱结核患者，也可达到缓解症状、改善生存质量的目的，具有良好的临床应用及推广前景。目前，本治疗方式尚无多中心大样本前瞻性研究支持，仍须在今后的工作中不断进行医疗实践并完善理论。

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( 本文编辑：王萌 )

Treatment of spinal tuberculosis with CT-guided percutaneous intubation and focal chemotherapy

HOU Xiaohua, SUN Xiao-wei, YIN Sheng-chun, LIU Guan-hua, ZHANG Xi-feng.
Department of Orthopaedics, Tangshan Workers' Hospital of Hebei Medical University, Tangshan, Hebei, 063000, PRC

Objective To investigate the therapeutic effects of the treatment of spinal tuberculosis with CT-guided percutaneous intubation and focal chemotherapy. Method From May, 2010 to October, 2013, a total of 27 cases with spinal tuberculosis treated by CT-guided percutaneous intubation and focal chemotherapy were reviewed retrospectively. There were 15 males and 12 females aging from 34 to 88 years old with the average of ( 56±14 ) years old. Nineteen cases received simple persistent focal chemotherapy, while the other 8 cases received persistent irrigation and drainage at the same time. Visual analogue scale ( VAS ) was used to evaluate patients’ complaint of back pain. Erythrocyte sedimentation rate ( ESR ) and C-reactive protein ( CRP ) preoperatively and 1, 2, 3, 4 weeks postoperatively were used to observe infection. Results All surgeries were taken under the guidance of CT scan, and no complications were detected. Persistent irrigation and drainage of tuberculosis abscesses lasted 14 to 52 days ( average: 29±11 days ). Focal chemotherapy lasted 28 to 75 days ( average: 44±12 days ). All patients were followed up for 12 to 30 months ( average: 19±4 months ). No relapse was detected, and abscess disappeared. VAS scale reduced significantly from 6.5±0.9 preoperatively to 2.4±0.7 four weeks postoperatively ( P＜0.05 ). CRP level before surgery was ( 38.9±11.3 ) mmol / L. Ⅰn most patients CRP level had a rebound 1 week postoperatively, but was not statistically significant ( P＞0.05 ). Figures decreased significantly at 2 weeks ( 22.2±7.1 ) ( P＜0.05 ), and even lower at 3 weeks ( 13.4±3.2 ) and 4 weeks ( 11.1±3.9 ) ( P＜0.05 ). Conclusions Treatment of spinal tuberculosis with CT-guided percutaneous intubation and focal chemotherapy showed its advantages of good effects and less invasion. And for the aged patients with poor general condition, pain-release and life quality can be improved.

Tuberculosis, spinal; Surgery, computer-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Administration, topical

sn.2095-252X.2015.10.011

R529.2

063000 唐山，河北医科大学附属工人医院骨科 ( 侯晓华、孙晓威、殷胜春、刘冠华 )；100853 北京，解放军总医院骨科医院微创脊柱外科中心 ( 张西峰 )

2015-01-21 )