C臂引导下臭氧射频消融小针刀松解三联疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

李绍军，谯智泉，戚秩铭，喻凤文，向泽东

（巴中市中医院康复科，四川 巴中636001）

腰椎间盘突出症是临床上常见病和多发病，目前临床上对该病的治疗方法主要有保守疗法、介入微创治疗和外科手术疗法。作者通过对近10年腰椎间盘突出症介入微创治疗文献的检索，射频和臭氧方法由于其操作风险相对较低，不良反应小，疗效确切，已成为介入微创领域尤其是联合 施 治的主 流[1、2、3]。从生物力学角度分析介入微创治疗原理，射频和臭氧消融重在调整腰段脊柱内源性稳定，小针刀松解术旨在改善外源性失衡。由于腰椎间盘突出症的形成与腰段脊柱内、外源力学失衡密切相关[4、5]，因此作者受此启发将三种疗法联合实施，目的是为了探讨在扩大适应症范围的条件下该联合疗法的有效性。同时考虑到射频治疗热效应的范围与穿刺针裸露端的长短有一定的相关性，在施治时应用了生产厂商按作者要求改良裸露端长度的穿刺针，通过对190例患者的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院康复科2012-01-2013-01住院治疗的患者共计190例，男104例，女86例。年龄25～78岁，平均年龄46岁。病程3天～12年。根据CT和MRI的影像学表现分为膨出、突出、脱出3种类型，其中膨出39例，突出106例，脱出未游离者45例；影像学显示病变间盘相邻椎体有不同程度增生者168例，椎管轻至中度狭窄者45例。所有病例均符合诊断标准和纳入标准。

1.2 纳入标准（1）符合腰椎间盘突出症临床诊断标准；（2）CT检查符合胡有谷区域定位法如下标准：矢状位在Ⅰ、Ⅱ层；水平位在1、2、3区；额状位在a、b域；（3）虽合并腰椎骨质增生，但无骨桥形成；（4）虽合并椎体滑脱，但为Ⅰ度以内的假性滑脱；（5）患者年龄男性不超过75岁，女性不超过65岁。

1.3 排除标准（1）合并心脑血管严重疾病、甲亢、蚕豆病、精神障碍疾病、肿瘤、结核、妊娠妇女；（2）实验室检查有严重的肝肾功能异常、凝血功能障碍；（3）游离型腰椎间盘突出症；（4）重度椎管狭窄；（5） 不愿意接受三联疗法治疗项目中任意一项者。

1.4 治疗方法患者俯卧，腹下垫枕，根据症状、体征结合影像资料确定靶点和穿刺入路，在C型臂X线机透视下定位标记穿刺进针点。常规消毒铺无菌洞巾，用1%的利多卡因对穿刺部位行局部浸润麻醉，腰5骶1椎间盘采用小关节内侧缘入路，其余节段椎间盘采用侧方经安全三角入路，患侧和健侧各穿1针。对于腰5骶1以外的椎间盘突出面积较大或脱出型病例，在髓核突出侧紧贴小关节内侧缘再穿1针，以利于对突出髓核处实施更准确的靶点热凝和臭氧消融。穿刺完毕，侧位透视针尖位于病变椎间盘相应椎体纵径后1/4左右，正位透视见针尖贴近小关节内侧缘。换上射频电极，测试每个靶点阻抗在150-250欧姆，先后用50 Hz（电压0-2V）和2 Hz（电压0-2V）高低频电刺激测试感觉和运动反应。腰臀部和下肢无麻木和肌肉收缩，证明电极在靶点且未触及神经根，可给予热凝治疗。从60℃开始，60℃和70℃各30s、80℃和90℃各60 s。对于不能承受95℃治疗阶段的患者，在90℃阶段治疗3个周期，对能耐受95℃的患者除了在此温度阶段治疗3个周期外可将治疗温度调定至98℃，若能承受可再行1～3个周期的治疗。治疗温度达到90℃阶段时对于未复制出原症状的患者适当调整穿刺针的位置，尽量复制出原有症状。此循环治疗周期结束，将双侧穿刺针再深入5～10毫米，在90℃、95℃、98℃之间选择一个温度点施以3个周期的治疗。射频术毕，给予每个突出的间盘缓慢注入60 ug/m l浓度的臭氧10～15 ml，对于突出较重和脱出的患者将穿刺针调整至突出髓核处再缓慢地以频繁接触的方式推注60 ug/m l的臭氧3～5 ml。盘内和突出髓核处臭氧注射完毕，再给予突出节段突出侧侧隐窝和椎间外孔附近注射35 ug/m l的臭氧每处各10 m l。臭氧术毕，给予突出节段小关节囊、黄韧带、横突间韧带、横突间肌、棘间韧带小松刀松解术。

术毕创口用无菌敷料覆盖，术后嘱患者相对卧床3天，绝对平卧6 h，静滴抗生素、甘露醇、香丹3天。术后第4天开始给予超短波、红外线照射和理筋整复手法治疗。术后第7天若患者症状、体征消失，可予出院，若仍有症状存在或无改善者给予第二次三联疗法治疗，治疗方式和术后处置同前法，所有患者住院天数不超过14天。

1.5 疗效评价

1.5.1 疗效评价标准 参照下腰痛评定表（JOA score）进行评分，以改善率的高低制定评价标准。内容包括：主观症状9分，共三项，每项四个等级；体征6分，共三项，每项三个等级；ADL受限14分，共六项。评定得分越高，表明改善情况越好，满分为29分。优：改善率≥75%；良：改善率≥50%且＜75%；可：改善率25%且＜50%；差：改善率＜25%。实施由浅入深分层消融；三是针对除腰5骶1的重度突出间盘采用了穿刺第3针分层靶点技术和突出髓核处的高浓度臭氧注射，使突出髓核充分减容。在侧隐窝和椎间外孔区域注射低浓度臭氧，可改善神经根周围无菌性炎症，减轻神经根周围水肿和粘连，抑制免疫性炎变，从而达到纠正局部生物化学失衡的目的。小针刀松解术对于腰椎间盘突出症的施治部位是在棘间韧带、小关节囊、黄韧带、横突间韧带，横突间肌等处[7、8]，解除这些部位的粘连、结疤、挛缩等病灶。松解调整了脊柱的外源性稳定系统，为内源性稳定提供了强大的支持，发挥了重要的治疗作用。

表1疗效统计表

2 讨 论

三联微创疗法对于腰椎间盘突出症的治疗。通过椎间盘内臭氧注射和双极射频消融，破坏了髓核蛋白多糖结构导致髓核失水萎缩，解除了髓核对神经根的压迫。射频治疗还可起到摧毁椎间盘超敏的神经受体，毁损生长入盘内窦椎神经末梢的作用[6]。本组在施治过程中一是在高温阶段力求使最高治疗温度达到98℃；二是在双侧电极所在平面

通过对190例患者的治疗结果看，本组患者在三联微创疗法的作用下，取得了显著的近、远期临床疗效，笔者认为主要是以下几个方面因素的结果：（1）三种微创疗法的联合施治，可起到扬长避短的作用；（2）基于动态平衡调节理论的施治方案，既解决了脊柱内源性的失衡，又解决了脊柱外源性的失调；（3）穿刺针裸露端加长了5 mm，可使热效应作用的范围更大，一方面有利于充分消融，更好地降低椎间盘内压，另一方面可弥补C臂引导为更准确穿刺到靶点需多次调整穿刺针路径的缺陷；（4）采取盘内盘外臭氧注射，既解决了髓核突出的问题，又解决了神经根的炎症和粘连，起到了标本兼治的作用。

总之，C臂引导下臭氧射频消融小针刀松解三联疗法治疗腰椎间盘突出症，具有安全、高效、适应症范围广、无手术不良反应等优点，值得推广应用。

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[3] 刘垒，李春霖，龚建华，等.CT引导下双极射频热凝联合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，2014，35（4）：294-296.

[4] 李绍军，谯智泉，黄家福，等.CT引导下臭氧消融联合小针刀治疗腰椎间盘突出症应用研究[J].中国社区医师，2012，4（11）：212.

[5] 冯天友，冯伟，冯宗，等.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京：北京科学技术出版社，2002.6.

[6] 曾振华，戴仪，顾新珠.经皮穿刺靶点双极射频治疗腰椎间盘突出症的临床效果[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（10）：631-633.

[7]尹成新.小针刀治疗腰椎间盘突出症[J].中医中药指南，2013，11（7）：632-634.

[8] 李玉玲.针刀治疗腰椎间盘突出症研究进展[J].实用中西医结合临床，2010，10（2）：91-92.