经皮内窥镜椎板间入路L5/S1髓核摘除术后椎管积液5例报告

关家文，孙海涛，韩大鹏，魏帅帅，刘维财

（武警山东总队医院脊柱外科，山东 济南 250014）

经皮通过内窥镜直接摘除突出或脱出的髓核组织治疗椎间盘突出症，以其开放性手术的确切疗效和损伤小、痛苦少、恢复快等优势，在骨科、疼痛等科室逐渐开展、具有普及趋势。随着临床工作更广泛的开展和技术的拓展应用，一些新的并发症随之出现，于2012-03-2012-11我们发现5例术后椎管积液，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男2例，女3例，年龄22～50岁，平均39岁；均为L5-S1经椎板间入路椎间孔镜术后，其中患侧囊根间入路4例，健侧囊根间入路1例[1]。术前均有腰痛和下肢疼痛、麻木、无力表现，病史1月～10年，平均3年。体征：均有腰椎曲度变直，腰骶部有压痛和下肢放射痛，S1神经根支配区肌力下降、感觉减退。患肢直腿抬高试验阳性（40～50°），平均47°。影像：均为3 mm左右的小乳头状脱出、质硬，非大块突出。

1.2 纳入标准（适应证及禁忌证）：（1）微创术后症状明显缓解，但一段时间后原术前症状再次逐渐出现，体征基本同术前，经卧床休息、脱水药物等无效；（2）此时复查腰椎MRI提示原突出髓核摘除较彻底，无明显遗留，神经根未见间盘压迫因素，且此时术区已形成明显积液；（3）血常规、血沉等指标不高，排除术后椎间隙感染可能；（4）除外结核、腰椎转移瘤等可能导致出现类似症状的其它疾患。

1.3 手术情况术中：盘内取髓核涉及深度13～21 mm,平均19 mm，取髓核量1.5～2.3 m l，平均1.7 ml。出血量13～30 m l,平均21 m l。镜下操作时间30～40 min，平均35 min。工作通道拔出前入盘口周围均有出血点，未采取有效的止血措施或难以止血；术后：术前症状消失或明显减轻。术后3～5天MRI均显示术区盘内水肿信号（图1、2），2例已有少量积液。术后12～14天原术前症状再次逐渐出现，体征基本同术前，卧床休息、脱水药物无效。分别 于 术 后14、17、22、23、30天 再 次MRI检查时，均已形成积液（图3、4）；积液处理：分别于术后第16、17、22、23、29天，在CT引导下用18G穿刺针穿刺积液区，抽出1～3ml,平均2.4ml血性液体，其中1例淡红、4例酱油色，穿刺液常规镜检主要成分为红细胞，白细胞（-），细菌培养（-）。

1.4 治疗结果抽液后均立即见效，经半年以上随访，症状完全消失4例，1例遗留部分腰痛症状；MRI：完全一次性消失3例（图5、6），经5天～10个月跟踪随访未再复发（图7、8）；2例抽液术后第4天复查仍有少量积液，其中1例于第7周跟踪复查时液体已完全吸收，1例因无症状未再复查。

图1术区断面

图2矢状位

图3术后积液

图4术后积液

图5抽液后

图6抽液后

图7抽液后半年

图8抽液后半年

2 讨 论

2.1 积液的原因分析（1）出血：出血原因可归纳为术前因素、术中因素和术后因素。术前因素指术前即患有易出血性疾病，如高血压和凝血机能障碍性疾病，或术前较长时间服用含有抗凝成分的活血止疼药物者，易导致术中和术后难止的广泛渗血；术中因素指直接损伤性出血，本组病例均为囊根间入路，工作通道经过硬膜外脂肪、后纵韧带和椎间盘后面进入椎间隙内，入盘口范围涉及椎管前壁大部，势必损伤椎管前壁的椎内静脉丛和脂肪内血管。镜下操作也常难免损伤软骨板和血管；术后因素指造成椎管内压增高而引起出血的因素，如体位不当、疼痛烦躁、过早活动等。通过回顾镜下录像发现：本组病例均存在在拔出工作通道前入盘口周围有多个出血点，均未采取有效的止血措施。积液一般以出血点为中心，向周围的髓核摘除处、硬膜外脂肪间隙等空隙区域扩展。结合本组手术入路、积液颜色和化验结果分析，积液的主要原因是术中直接损伤性出血所致，至于为什么2周左右出现原症状、3周左右抽出不凝血，待进一步研究；（2）射频的热力损伤：在应用射频进行止血和髓核断面消融的过程，射频的热力损伤致组织凝固性坏死，随之出现溶解（包括血凝块）、渗出等反应，也是造成积液可能的因素。

2.2 诊治问题本组病例有如下特点：术后2周左右原术前症状和体征再次出现，经卧床休息、脱水药物治疗无效，有别于术后神经根水肿；血化验检查均无感染血象、血沉正常，有别于椎间隙感染；CT显示术区有较大占位阴影，但与椎间盘突出复发难以鉴别，MRI能清晰分辨占位阴影是否为液体，是明确诊断的最可靠手段。这也提醒我们：术后复查、特别是有症状患者的复查，应行MRI，以避免漏诊误治。

本组均经过一周左右的休息和脱水药物治疗无效，而穿刺抽液后症状消退立竿见影。在目前积液是否能自行吸收？多长时间能吸收？尚无定论的情况下我们认为穿刺抽液是即简单又切实有效的疗法，起码能缩短病程、减少痛苦。

2.3 预防措施（1）有效防治出血。术前仔细询问病史，有服用活血药物者，根据其所用药物的半衰期和病情，尽量停药一段时间再手术；术中尽量减少导致出血的操作步骤。如：对于伴有骨化者，以髓核摘除解除压迫为主；手术中尽量减少软骨板和骨质损伤；与后纵韧带紧密粘附的椎间盘组织不必强行取出；一般情况下不必广泛暴露神经根。术中的每时每刻只要发现有出血点，应立即用射频止血，终止手术前停止冲洗、工作套管旋转360°检查并止血；术毕使患者尽快处于仰卧位，压迫术区6小时，3天内尽量卧床；（2）减少射频应用时间。盘内髓核组织尽量钳夹取出，避免大面积、长时间的应用射频消融盘内髓核组织。

[1] 关家文，孙海涛，马宗雷，等.CT引导+内窥镜治疗腰椎间盘突出症的入路设计及应用[J].中国矫形外科杂志，2012，6：994-997.