长节段与短节段固定融合治疗成人退行性脊柱侧弯meta分析

施靓宇，王策，罗益滨，蔡筑韵，陈华江

（第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003）

成 人 退 行 性 脊 柱 侧 弯（Adult Degenerative Scoliosis，ADS）发病率达到1%～10%[1]。脊柱侧弯导致的疼痛和功能障碍，很显著地导致患者生活质量的降低。手术治疗的目的主要是矫正和稳定畸形的脊柱，重建生理曲度和力线平衡，从而缓解疼痛和恢复脊柱功能。目前固定融合节段数的选择及其对患者预后的影响存在较大争议。鉴于当前国内外对两者进行系统分析的大规供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 国内外关于长节段与短节段固定融合治疗成人退行性脊柱侧弯的研究，按下列标准选取文献：（1）文献均为临床研究，包括所有随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），病例对照研究，队列研究；（2）确诊为腰椎退行性疾病；（3）长节段固定融合（≥4节段）与短节段固定融合（≤3节段）疗效对比研究；（4）两组患者基线一致（年龄、性别等人口统计学因素；未经手术治疗的ADS；cobb角≥15°；术后随访≥18月）；（5）术后疗效评价包括手术时间、出血量、cobb角矫正、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、腰椎侧向滑移、冠状偏移。

1.1.2 排除标准 （1）排除综述、通信、动物实验、横断面调查研究；（2）排除青少年脊柱侧弯，排除特发性脊柱侧弯；（3）排除二次手术治疗；（4）排除颈椎、胸椎脊髓病变。

1.2 文献检索

检索Medline、Embase、Web of Science、Cochrane library、Ovid、中国生物医学文献数据库系统（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）数据库，收集长节段与短节段固定融合对比的研究文献，检索语种为英语和汉语，检索时间1983-2013-12。英文数据库检索以“degenerative scoliosis、fusion”为检索词，中文数据库检索以“退行性脊柱侧弯、退变性脊柱侧弯、成人脊柱侧弯、融合”为检索词。

1.3 数据提取

按上述纳入和排除标准选择适合的研究，两名研究人员独立地进行数据提取。如不一致，通过讨论或由第三名研究人员协商决定。提取资料包括：作者，日期，患者例数，年龄，随访时间，随访例数、疗效评价指标以及术后并发症。

1.4 纳入文献质量评价

采用Cochrane手册5．1版本对随机对照研究文献进行质量评价。两名研究人员独立进行评价，出现分歧由两人协商或与第三名研究人员讨论决定。

1.5 统计学方法

本研究分别采用固定效应模型（fixed effect model）和随机效应模型（random effect model）对数据进行分析。统计学异质性采用Q检验来分析，I2＜50%认为各研究之间不存在明显的统计学异质性，采用固定效应模型合并数据；如果各研究间存在明显的异质性（I2＞50%），分析其异质性的来源，对可能导致异质性的临床因素进行亚组分析和敏感性分析，对仍然无法消除统计学异质性的文献，若具有临床一致性，则选用随机效应模型。提取的数据格式为均数±标准差。所有数据采用Review Manager 5.1软件进行分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果及质量评价

检出文献2275篇．英文2258篇，中文17篇，通过逐篇阅读摘要及全文，最终纳入分析文献4篇（表1）。各研究报道中患者的一般资料都具有齐同可比性。4篇文献均为回顾性队列研究，文献质量较好。

表1纳入研究的基本情况（短节段固定融合/长节段固定融合）

2.2 Meta分析结果

2.2.1 平均手术时间3个研究[2-4]报告了两种固定融合方式的平均手术时间以及标准差（图1）。各组间研究有统计学异质性（P＜0.00001，I2=97%），采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用MD。不同融合节段的平均手术时间之间的差异有统计学意义[MD=101.98，95%CI（2.9，201.06），P=0.04]。

图1长节段固定融合组与短节段固定融合组平均手术时间比较（P=0.04）

2.2.2 cobb角改善程度3个研究[2-4]报告了两种固定融合方式的手术前后cobb角差值以及标准差（图2）.各组间研究有统计学异质性（P＜0.00001，I2=95%），采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用MD。不同融合节段的Cobb角改善程度之间的差异有统计学意义[MD=8.6，95%CI（0.7，16.5），P=0.03]。

图 长节段固定融合组与短节段固定融合组手术前后 角改善程度比较（ ）

2.2.3 冠状偏移改善程度2个研究[2，4]报告了两种固定融合方式的冠状偏移改善程度以及标准差（图3）。各组间研究有统计学异质性（P=0.006，I2=87%），采用随机效应模型，效应量合并分析指标选用MD。不同融合节段的冠状偏移改善程度之间的差异有统计学意义[MD=9.32，95%CI（4.34，14.31），P=0.0002]。

图3长节段固定融合组与短节段固定融合组手术前后冠状偏移改善程度比较（P=0.0002）

2.2.4 ODI指数4个研究[2-5]报告了两种固定融合方式的术后ODI指数以及标准差（图4）.各组间研究无统计学异质性（P=0.51，I2=0%），采用固定效应模型，效应量合并分析指标选用MD。不同融合节段的冠状偏移改善程度之间的差异有统计学意义[MD=4.81，95%CI（1.47，8.14），P=0.005]。

图4长节段固定融合组与短节段固定融合组术后ODI指数比较（P=0.005）

图5长节段固定融合组与短节段固定融合组术后ODI指数倒漏斗图

2.2.5 侧向滑移（Lateral listhesis）改善2个研究[2，4]报告了两种固定融合方式的术后腰椎侧向滑移改善以及标准差（图6）。各组间研究有统计学异质性（P=0.03，I2=78%），采用固定效应模型，效应量合并分析指标选用MD。不同融合节段的术后腰椎侧向滑移改善程度之间的差异无统计学意义[MD=0.73，95%CI（-0.44，1.91），P=0.22]。

图6长节段固定融合组与短节段固定融合组术后腰椎侧向滑移改善程度比较（P=0.22）

图7 文献纳入及排除流程图

3 讨论

当前的研究认为，严重的后背疼痛和进行性神经学症状是主要的手术指针[6，7]。腰椎前凸角度的丢失被证明与预后不良相关[8，9]，手术治疗被认为是治疗ADS最直接也最为有效的治疗手段，手术的主要目的是矫正和稳定畸形，恢复及重建脊柱的力学平衡，手术对冠状面以及矢状面平衡的矫正，可以抑制腰椎侧凸的进展、恢复生理前凸角度。跨椎间孔腰椎椎间融合（Trans-foraminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF），极外侧腰椎融合（eXtreme Lateral Interbody Fusion，XLIF）， 后 路 椎 体 间 融 合 术（Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF）是目前应用的三种主要手术方式，然而内固定融合的节段选择仍然存在较大争议。

本研究对长节段融合与短节段融合的术后疗效进行了系统分析，结果提示长节段融合术后cobb角改善程度、冠状偏移改善程度、ODI指数都明显优于短节段融合（P＜0.05）。对于侧向滑移的改善二者无统计学差异（P=0.22）。

虽然长节段融合具有如此多优点，但是二者术后并发症发生率具有较大争议。由于文献统计的并发症的种类各异，难以进行统一的系统分析，本文并未列入统计。Cho KJ[2]的研究发现，长节段融合组短期并发症发生率要高于短节段融合组，包括肺栓塞、肠梗阻及泌尿系感染等。而远期并发症中，短节段组中10/15的患者发生临近节段病变，长节段组中5/18的患者发生临近节段病变；3名发生内固定松动及1名假关节形成的患者均来自长节段组。长节段内固定术后神经功能损伤，主要表现为下肢麻木、疼痛、运动功能受损，也远高于短节段[10]，而另外的研究也发现下端固定于骶骨长节段内固定有更高的假关节的发生率[11-14]，可达到25%[15]。此外长节段融合手术时间相对较长（P=0.04），出血较多，对于基础体质较弱，心肺机能较差的患者无疑需要承担更大的手术风险。但是也有研究表明，手术构建与骨盆入射角（Pelvic Incidence，PI）相适应的腰椎前凸角（Lumbar Lordosis，LL），可以很大程度降低术后并发症及神经损害发生率[16]。手术的目的不仅仅在于缓解疼痛和纠正畸形，而且还要减少由手术带来的相关并发症，制定手术方案必须考虑到手术能给患者带来的生活质量的改善以及相关并发症的发生风险，手术方式的选择也需要权衡患者的一般状况及脊柱畸形的程度[17]，从而选择最佳的治疗方式。

本研究发现，当前对于退行性脊柱侧弯长短节段内固定对比研究的文献不多，研究纳入的样本量较少，且相关研究多为回顾性对照研究，大规模临床试验、随机、盲法研究较少，前瞻性队列研究不足，许多研究纳入基线难以统一，不可避免地存在偏倚，因而降低了本研究的证据强度。Lenke于2001年提出新的脊柱侧弯的分型标准[18]后，Lowe改进后提出SRS分型[19]。2010年Lenke进一步提出成人脊柱侧弯的评估、分级及相应的治疗方案[20]。这使之后纳入比较的退行性脊柱侧弯患者的基线情况具有更好的一致性，纳入治疗和研究的数据具有更好的可比性。未来进一步大规模临床研究，更细化的研究方案，能够更好地指导退行性脊柱侧弯的临床治疗。

表2纳入meta分析的各研究结局指标（短节段固定融合/长节段固定融合）

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