经皮椎弓根内固定术与经皮椎体后凸成形术治疗椎体压缩骨折的疗效分析

孙术华，谭荣，周建伟，马华松，邹德威，，崔彦，3

（1．北京大学解放军306医院教学医院，北京 100101；2．解放军第306医院骨科全军脊柱外科中心；3.解放军第306医院外科教研室，北京 100101）

经皮椎体后凸成形术（PKP）通过微创方式向伤椎内注入骨水泥强化椎体，在短时间内缓解疼痛，改善功能障碍方面效果明显[1]，被广泛应用老年性骨质疏松性椎体压缩骨的治疗。然而骨水泥渗漏、邻近椎体骨折等并发症越来越受到临床医生的关注[2]。经皮椎弓根内固定术作为另一种微创手术，在治疗青壮年单纯椎体压缩性骨折已获得良好的临床疗效[3]。然而其对老年骨质疏松性椎体压缩骨折的报道比较少见。为此我们采用两种微创手术方法对治疗患者年龄偏低，轻中度骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效采取了对比前瞻性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011-10-2013-05单节段骨质疏松性椎体压缩骨折患者49例，所有患者经骨密度测定为轻中度骨质疏松，骨密度值为-2.5～-3.5。其中，A组行经皮椎弓根螺钉内固定术，共20例（T101例，T11 1例，T1212例，L13例，L23例），男6例，女14例；年龄48～62岁，平均57.0岁；B组行PKP术29例（T92例，T103例，T114例，T12 14例，L13例，L21例，L32例），其中男8例，女21例，年龄45～67岁，平均56.7岁。

1.2 手术方法

1.2.1 经皮椎弓根螺钉组 采用全身麻醉，患者取俯卧位。C形臂X线机透视定位并依次标记伤椎上下椎体4个椎弓根。依次切开皮肤、皮下及深筋膜，每个切口长约2 cm，透视下依次插入椎弓根导针，保持一定外展角，从导针上套入扩张管及工作通道。通过工作通道，在导针引导下进行攻丝，分别植入适当长度椎弓根钉，安放连接棒，适当撑开，复位满意后依次紧螺帽，逐层缝合。

1.2.2 PKP组 采用局部麻醉，俯卧位，C型臂X线机透视定位伤椎。透视下穿刺针到达相应椎弓根，掌握好前倾、外展角度进行椎弓根穿刺，到达椎体后缘，满意后，透视下依次置入、扩张球囊，注入骨水泥。

1.3 效果评定

比较两组患者住院时间、手术时间、手术出血量的差异，比较患者术前及术后7天，及随访时VAS评分评价疼痛情况。在侧位X线片测定椎体前缘、中部及后缘高度，计算伤椎前缘、中部相对于后缘的高度值，即相对高度。测量伤椎上一椎体的上终板与下一椎体的下终板的夹角为后凸角（Cobb角）。随访时拍摄X线片观察邻近椎体骨折的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行数据分析，数据用均数±标准差表示。手术前后各项指标行组内配对t检验，组间比较应用独立样本t检验，设定P﹤0.05判断差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，A组术中无螺钉切割等内固定失败现象，B组患者无骨水泥渗漏等情况。两组患者年龄、体重、住院时间无明显统计学差异。A组患者的手术时间及术中出血量高于B组（P﹤0.05）。AB两组在手术后第7天、3个月、6个月、12个月VAS评分较术前明显下降（P﹤0.05），且两组间无明显统计学差异（Pffgt;0.05），两组患者伤椎前缘、中部相对高度、局部Cobb角均较术前明显改善（P﹤0.05），两组间无明显统计学差异（Pffgt;0.05）；随访过程中AB两组椎体高度均无明显丢失，A组未见邻近椎体再次骨折，B组有2例邻近椎体再次骨折。

表1两组患者一般资料情况（±s）

表1两组患者一般资料情况（±s）

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表2两组患者不同时间点VAS评分（±s）

表2两组患者不同时间点VAS评分（±s）

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表3两组患者手术前后椎体前缘、中部相对高度、Cobb角（±s）

表3两组患者手术前后椎体前缘、中部相对高度、Cobb角（±s）

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患者女，64岁，腰1椎体新鲜压缩骨折，入院后完善相关检查后于局麻下行腰1椎体经皮球囊后凸成型术。

患者男，61岁，腰2椎体新鲜压缩骨折，入院后完善相关检查后于全麻下行腰2椎体经皮椎弓根螺钉内固定术。

3 讨 论

随着微创技术的进步，越来越多的医师选择经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折[4]，它具有操作安全简单、创伤小、恢复时间短等优点[5，6]，并能减少医源性肌肉坏死、失神经支配及功能障碍等并发症。然而骨质疏松长期以来被认为椎弓根螺钉禁忌症[7]，因而经皮椎弓根螺钉内固定治疗骨质疏松性椎体压缩骨折报道并不多见。本研究中我们尝试采用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗的依据是：患者均为年龄偏低、无其他伴随疾病，对手术耐受性好；均为轻中度骨质疏松，椎弓根对螺钉把持力相对较好，且术前术后均坚持抗骨质疏松治疗；经皮椎弓根内固定属于微创手术，术后患者可早期下床活动，减少了长期卧床造成的骨质丢失，有利于骨质的恢复与重建，有利于促进骨折愈合。

经皮椎弓根螺钉手术相对于传统开放手术，患者创伤小，术中出血较少，患者恢复时间短[8]。本研究中经皮内固定组与PKP组在手术时间和出血量上的差异有统计学意义。这是因为经皮内固定术进行了多次椎弓根穿刺，且安放连接棒，耗时偏长，出血量偏多。然而对于两种微创手术来说，两组的手术时间均相对较短，出血量均相对较低，比较两组间的差异并没有决定性的意义。

治疗椎体压缩骨折最重要的目的就是缓解疼痛[9]。两组均没有脊髓神经损伤，疼痛来源于单纯的压缩骨折。PKP止痛的机制一部分原因是通过强化固定伤椎，制止椎体进一步压缩或者微动[10]。而经皮内固定术则是通过内固定撑开复位压缩椎体，稳定骨折平面，从而促进骨折愈合而达到止痛目的。本研究中我们发现在术后一周及随访过程两组病人腰背部疼痛及功能改善方面并没有显著统计学差异。我们认为两种手术效果基本相同。

椎体压缩骨折椎体高度丢失导致脊柱后凸畸形，从而失去原有平衡。因此短时间内最大限度恢复伤椎高度，促进伤椎骨愈合，从而达到脊柱的稳定是单纯椎体压缩骨折手术的另一主要目的[11]。经皮内固定经后路轴向撑开恢复椎体高度，起到即刻稳定脊柱作用[12]，原来前中柱的载荷现在主要通过椎弓根螺钉及连接棒传导，有利于防止椎体进一步压缩，有利于伤椎椎体内骨小梁支架结构的重建，进而促进骨折愈合。PKP则是经球囊扩张椎体，通过注入较高黏稠度的骨水泥，固定伤椎，骨水泥除恢复椎体高度外，还渗入骨小梁内，增加了椎体的强度和刚度，阻止椎体再次塌陷和骨折[13]。

本研究中两组病人术后椎体前缘、中部相对高度较术前均明显恢复，后凸角明显矫正，且两组间差异无明显统计学意义。在随访过程中所有椎体高度无明显丢失，所有患者后凸角均无明显加重。

采用椎弓根螺钉内固定手术治疗骨质疏松椎体压缩骨折，尤其是重度骨质疏松患者，因为椎弓根的把持力已相对减弱，螺钉很容易发生松动拔出、切割[14，15]，从而导致内固定失败。我们在随访过程中内固定组并无螺钉切割等现象，这与本组患者均为轻中度骨质疏松且长期坚持抗骨质疏松治疗，并与患者早期下地活动增强骨质关系密切。本研究中PKP组患者随访过程中有2例出现邻近椎体骨折，可能与骨水泥强化导致椎体生物力学、椎体强度及刚度改变关系紧密[16，17]。然而本研究中病例较少，随访时间较短，两种微创手术的远期疗效尚需进一步观察。

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