肝素封闭中心静脉双腔管在肿瘤血透患者中的应用

钟先进

肝素封闭中心静脉双腔管在肿瘤血透患者中的应用

钟先进

目的:比较中心静脉双腔管中常规稀释肝素和纯肝素封管在肿瘤患者血液透析中的效果。方法:60例行中心静脉置管血液透析的肿瘤患者随机分为两组,观察组采用纯肝素封管法(n=30),对照组应用常规肝素封管法(肝素钠注射液2ml加生理盐水至20ml,n=30),置管后1个月内,观察两组的封管效果,并比较封管2h后两组患者体内凝血功能指标的变化。结果:与对照组比较,观察组血流量不足发生率、导管堵塞率均下降；两组封管2h后,凝血功能指标差异无显著性。结论:纯肝素封管法可延长中心静脉双腔管的透析使用寿命,且出血的危险性并未增加。

中心静脉双腔管肝素血液透析肿瘤患者

血管通路的稳定可靠是血液透析患者的基本保证，临床上最常用的血管通路是动静脉内瘘，但对于外周血管条件差，无法建立内瘘的患者而言，中心静脉置管是个不错的选择，既能避免反复穿刺带给患者的痛苦，又能提高护士的工作效率。但中心静脉置管存在导管渗血、栓塞、血流不足及感染等并发症，维持导管通畅、延长导管使用寿命，临床中，为防止血栓形成，在透析结束时，常规使用肝素钠生理盐水溶液进行封管，但具体的肝素封管液浓度并未统一。本研究纳入60例行中心静脉置管血液透析的肿瘤患者，透析后应用不同浓度肝素封管液封管，观察患者导管血流情况、凝血功能、出血倾向、血栓形成等，旨在探讨适宜的封管浓度。

1　资料与方法

1.1一般资料60例安徽省肿瘤医院ICU 2013年1月～2015年3月行血液透析治疗的肿瘤患者，男32例，女28例，年龄18～80岁，排除凝血功能异常者、半年内有脑出血者、大便隐血阳性者、肝癌和血液系统的肿瘤患者。在研究期间患者不使用其他影响凝血机制的药物。本研究获得安徽省立医院伦理委员会批准，受试者均签订知情同意书。

1.2分组将60例患者随机分成两组，每组30例。封管液为普通肝素钠注射液，规格为2ml（12500U），观察组:纯肝素钠封管;对照组:肝素钠注射液2ml加生理盐水至20ml。每次透析开始时均抽出封管液弃去，封管前用生理盐水10ml分别冲洗导管动静脉管路，确定导管通畅。

1.3观察指标记录所有受试者的性别、年龄，测量身高、体重，计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）。置管后1个月内，观察两组导管通畅情况、出血情况及有无导管相关感染，封管后2h，采上肢外周静脉血，测定活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）。

2　结　果

2.1一般情况比较两组患者性别、年龄、BMI无明显差异(P＞0.05)。

2.2两组封管效果比较观察组30例发生导管堵塞1例，血流量不足2例;对照组30例发生导管堵塞5例，血流量不足7例;两组比较，观察组导管堵塞率和血流量不足发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组出血情况的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未发生导管相关性感染，见表1。

表1　60例患者封管效果比较　例(%)

2.3凝血功能指标比较两组患者凝血功能指标基础值均无明显差异（P＞0.05）;封管2h后，观察组凝血功能各指标水平虽较基础值高，但均无统计学差异（P＞0.05）。对照组封管2h前后相比，凝血功能各项指标均无差异（P＞0.05）。封管2h后，观察组凝血功能各项指标虽较对照组高，但也无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2　封管2h前后凝血各项指标的变化（n=30）

3　讨　论

肝素是一种酸性蛋白多糖，可影响凝血过程的多个环节，在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，肝素的抗凝作用迅速，半衰期约1h，一般3～4 h凝血功能恢复正常。肺气肿、肺栓塞及肝、肾功能严重障碍等的患者，其半衰期可明显延长。肝素的抗凝依赖于抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，使AT-Ⅲ构型改变，活性部位充分暴露，迅速结合并抑制Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ka、纤溶酶等因子而发挥作用［1］。

对于外周血管条件差的患者，中心静脉置管可为患者进行血液透析提供长期的血液通路，但使用不当容易发生血流不畅、导管内血栓形成、局部渗血、导管相关感染等并发症，其中最多见的是栓塞，也是拔管的最主要因素。为了减少并发症的发生，延长导管的寿命，临床上在血液透析结束时，常规使用肝素钠生理盐水对中心静脉留置双腔导管进行封管，但是目前国内外各透析中心所使用的肝素钠封管液的浓度相差较大，从1000～10000U/ml不等［2］，效果也不同，目前仍没有公认的最佳浓度。

IVan DM等［3］研究不同浓度肝素封管液对中心静脉留置导管功能影响，认为导管的保留率在肝素封管液低浓度（1000U/ml）与高浓度（5000U/ml）两组相似，但低浓度组需增加组织纤溶酶原激活剂的使用量，才能保持导管的通畅率。也有研究表明，应用高浓度肝素（5000U/ml和10000U/ml）封管较低浓度肝素（1000U/ml）封管，其发生出血风险较高［2，4］。在本研究中，置管后1个月内，观察组栓塞率和血流不足发生率明显低于对照组。与我们结果相类似的是，近年来，有学者报道使用纯肝素封管可以降低中心静脉导管血栓发生率［5］。本研究观察了封管2h后两组患者血PT、APTT及INR的水平，观察组凝血功能各指标水平虽较对照组高，但均无统计学差异，纯肝素封管患者未发现有出血倾向增加。可能与本研究中肝素封管液的使用量遵照导管标示的容积推注，封管时仅有少量肝素进入体内，不影响患者凝血功能。由此可见，对于预防导管功能丧失，延长带管时间，可用纯肝素对双腔管进行封管处理，效果好，也无明显的出血风险。

纯肝素封管的同时，加强导管护理，严格遵守无菌操作原则及消毒隔离制度。在进行血液透析时，用无菌生理盐水脉冲式将双腔导管冲洗至无血后以抗凝剂正压封管。使用一次性肝素帽密封导管口。每次透析前观察有无血凝块，定期监测出凝血时间。密切关注体温变化，及时预防导管相关感染，进行健康宣教，对防止并发症、延长导管留置时间至关重要。

综上所述，血液透析患者应用纯肝素封管，可有效降低中心静脉导管的栓塞率，延长导管使用时间，出血风险不增加。

1杨宝峰.药理学［M］.第S版,北京：人民卫生出版社,2013.

2Moran JE,Ash SR.Locking solutions for hemodialysis catheters;heparin and citrate--a position paper by ASDIN［J］.Semin Dial,200S,21(5):490～492.

3Ivan DM,Smith T,Allon M.Does the heparin lock concentration affect hemodialysis catheter patency［J］. Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(S):145S～1462.

4Yevzlin AS,Sanchez RJ,Hiatt JG,et al.Concentrated heparin lock is associated with major bleeding complications after tunneled hemodialysis catheter placement［J］.Semin Dial,2007,20(4):351～354.

5崔文鹏,杜冰,周文华,等.血液透析患者中心静脉导管纯肝素封管可行性的系统评价［J］.中国血液净化,2011,10(2）：67～70.

/(编审:冯毅施仲赋）

Application of closed center intravenous heparin double lumen application in tumor hemodialysis patients

Anhui Province Hospital,Hefei 230031,Anhui
ZHONG Xian-jing

Objective: To compare the center Vein double lumen in conVentional dilution heparin and pure heparin tube sealing effect in tumor patients with hemodialysis. Methods:60 routine Venipuncture hemodialysis center of tumor patients were randomly diVided into 2 groups， the obserVation group used the pure heparin sealing tube method （n = 30）， the control group used conVentional heparin sealing tube method （heparin sodium injection 2 ml with physiological saline to 20 ml， n = 30）， 1 months after catheter， obserVe two groups of tube sealing effect， and compared the two groups of patients after sealing tube 2 h function of blood coagulation index changes. Results:Compared with control group， the obserVation group of insufficient blood flow rate， rate of catheter jam decreased; Two sets of sealing tube after 2 h， there was no significant difference with blood coagulation function index.Conclusion:Pure heparin central Venous double lumen tube sealing tube method can prolong the serVice life of the dialysis， and does not increase risk of bleeding..

Central Venous double lumen tubing; Heparin; Hemodialysis; Cancer patients

R472

A

1674-S054(2015)05-0062-02

安徽省肿瘤医院ICU 合肥230031

2015-07-26收稿，2015-09-05修回