低频重复神经电刺激疲劳试验对重症肌无力患者的诊断作用

逄紫千，王可人，叶玉琴，张 欣，刘明军，黄庆道

（1.长春中医药大学针灸推拿学院实验教学中心，吉林 长春 130117；2.吉林大学中日联谊医院乳腺外科，吉林 长春 130033；3吉林大学第一医院神经内科，吉林 长春 130021；4.吉林大学数学学院应用数学系，吉林 长春 130012）

重症肌无力 （myasthenia gravis，MG）是一种累及神经肌肉接头处、由抗乙酰胆碱受体抗体（AchR－Ab）介导的自身免疫性疾病，MG临床表现以眼肌或全身骨骼肌极易疲劳、波动性的肌无力和晨轻暮重现象为主要特征，严重者累及呼吸肌，危及生命［1－2］。目前，重复神经电刺激 （repetitive nerve stimulation，RNS）是诊断MG最常见的电生理手段，主要表现为复合肌肉动作电位（compound muscle action petential，CMAP）波幅低频递减［3－4］。但目前部分轻型 MG患者、疑似肌病的 MG患者［5］或不典型 MG患者［6］进行免疫学检查、RNS检测等均可表现为正常［7－8］。

对于上述待确诊的MG患者，国外多采用单纤维肌电图进一步检测，可以将MG的诊断率提高达98%以上［9－10］。国内也有部分医院采用单纤维肌电图检测这部分患者，但多数医院未开展单纤维肌电图检测项目。疲劳试验可使MG患者乙酰胆碱量子迅速耗竭［11］。故本实验采用疲劳的方法提高MG静息阴性患者的阳性检出率，并明确乙酰胆碱量子耗竭后CMAP波幅下降最低点的最佳刺激时间，以提高RNS的阳性检出率。方法简单明确，便于操作，对MG的临床诊断有积极意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年4—10月在吉林大学第一医院神经内科肌电图室行RNS检测的30例MG患者资料。其中男性9例，女性21例；年龄19～71岁，平均年龄 （49.9±17.68）岁；病程为2个月～5年，平均 （2.63±4.35）年。新斯的明试验阳性20例，胸腺瘤2例，胸腺增生5例。入选标准是根据中国免疫学会神经免疫学分会和中华医学会神经病学分会神经免疫学组对MG的诊断标准［12］：①特定的横纹肌群表现为波动性和易疲劳性的肌无力症状，眼外肌受累最常见，晨轻暮重，活动后加重，休息后可缓解；②交替性或双侧上睑下垂、复视；③面肌受累，苦笑或呈面具脸；④咀嚼困难，构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳及声音嘶哑；⑤AchR－Ab滴度升高；⑥胆碱酯酶抑制剂治疗有效、新斯的明试验或腾喜龙试验阳性。满足①＋任何以上2个条件为确诊眼肌型重症肌无力（OMG）。排除标准：单纯眼肌麻痹或其他眼科疾病引起的眼睑下垂、复视及其他神经系统疾病引起的肢体无力。

1.2 检测仪器和方法 采用丹麦Keypoint－4Ch肌电图诱发电位仪检查，控制室温25℃以上，肢体温度保持在32℃以上。

RNS检测：①检测部位。下颌角耳前方刺激面神经，同侧眼轮匝肌记录。②检测方法。采用低频 （5Hz）超强重复电刺激神经干的方法，用表面电极在相应神经支配的肌肉上收集CMAP，刺激10次。以第4个CMAP与第1个CMAP比较，峰－峰波幅下降超过15%为异常。③检测步骤。a.静息状态检测1次；b.嘱患者用力闭眼 （检测侧）1min，结束时即刻检测1次；嘱患者自然睁开眼睛休息第1分钟后检测1次，第2分钟后检测1次；c.再次嘱患者如上述方法闭眼2min，结束时即刻检测1次，嘱患者休息第1分钟后检测1次，第2分钟后检测1次。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件包分析数据。CMAP波幅下降百分比以表示，检测指标的差异比较采用配对t检验。

2 结 果

2.1 全组MG患者疲劳试验阳性率 本组30例患者中，RNS静息状态下阴性者12例，阳性18例。所有患者进行疲劳试验，结果显示：疲劳1min即刻和疲劳2min即刻的阳性率分别为66.67% （20／30） 和 73.33% （22／30）； 疲 劳1min后休息1min和休息2min时，阳性率分别为80.00% （24／30）和 90.00% （27／30）；疲劳2min后休息1min和休息2min时，阳性率分别为100.00% （30／30）和90.00% （27／30）。

2.2 全组MG患者疲劳试验敏感点 通过疲劳试验结果分析发现：全组30例患者中：10.00% （3／30）患者以疲劳1min后休息1min时CMAP波幅下降最明显；20.00% （6／30）患者以疲劳1min后时休息2min时CMAP波幅下降最明显；60.00% （18／30）患者以疲劳2min后休息1min时CMAP波幅下降最明显；10.00% （3／30）患者以疲劳2min后休息2min时CMAP波幅下降最明显。

2.3 静息阴性 MG患者疲劳试验敏感点 本组12例静息状态RNS阴性患者，疲劳试验结果分析发现：疲劳1min即刻和疲劳2min即刻阳性率分别为16.70% （2／12）和33.33% （4／12）；疲劳1min后休息1min和休息2min时阳性率分别为66.67% （8／12）和83.33% （10／12）；疲劳2min后休息1min和休息2min阳性率分别为100.00%（12／12）和83.33% （10／12）。

2.4 MG患者CMAP波幅下降平均百分比 静息状态RNS阳性18例患者，与静息状态比较，疲劳后RNS检测，CMAP波幅递减幅度均明显区别于静息状态RNS检测结果 （P＜0.05或P＜0.01）。静息状态RNS阴性12例患者，与静息状态比较，疲劳后RNS检测，疲劳1min后休息1min和休息2min时CMAP波幅递减幅度明显区别于静息状态RNS检测结果 （P＜0.05）；疲劳1min即刻与静息状态RNS比较差异无统计学意义 （P＝0.11）；而疲劳2min的各时间点CMAP波幅递减幅度均明显小于静息状态 （P＜0.01）。静息状态RNS阳性18例患者，与疲劳1min即刻比较，疲劳1min后休息1min和休息2min时CMAP波幅递减幅度比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；与疲劳2min即刻比较，疲劳2min后休息1min时CMAP波幅递减幅度比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；疲劳2min后休息2min时CMAP波幅略有回升 （P＝0.079）。静息状态RNS阴性12例患者，与疲劳1min即刻比较，疲劳后休息1min和休息2min时CMAP波幅递减幅度比较差异有统计学意义 （P＜0.05）；与疲劳2min即刻比较，疲劳2min后休息1min时CMAP波幅递减幅度比较差异有统计学意义 （P＜0.05），疲劳2min后休息2min时CMAP波幅略有回升 （P＝0.067）。见表1。从总体趋势上看，静息阳性18例及静息阴性12例患者均出现了疲劳1min时后休息2min和疲劳2min后休息1min时RNS效果最明显的现象，且后者优于前者。

静息阴性患者，除疲劳1min即刻CMAP波幅递减小于15%以外，其余CMAP波幅递减均在15%以下，显示为阳性检测结果。静息阴性患者CMAP波幅递减趋势与静息阳性患者相似。且疲劳1min即刻和疲劳2min即刻CMAP波幅递减幅度均小于休息后的递减幅度，尤以疲劳2min即刻更为明显。见图1。

表1 MG患者眼轮匝肌低频RNS静息和疲劳时CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

表1 MG患者眼轮匝肌低频RNS静息和疲劳时CMAP波幅下降平均百分比Tab.1 Average percentages of CMAP amplitude at lowfrequency RNS rest and fatigue in orbicularis oculi of MG patients （，η／%）

＊ P＜0.05，＊＊ P＜0.01compared with RNS at rest；△P＜0.05compared with RNS instant after fatigue 1min；#P＜0.05 compared with RNS instant after fatigue 2min.

Average percentage of CAMP amp Testing time litud At rest（＋）（n＝18）At rest（－）（n＝12）At rest －20.10±4.80 －9.73±1.48 Instant after fatigue 1min －26.36±4.84＊ －12.15±1.66 Rest 1min after fatigue 1min －29.52±8.20＊△ －15.30±1.70＊△Rest 2min after fatigue 1min －32.42±4.02＊△ －16.83±1.66＊△Instant after fatigue 2min －27.20±5.09＊＊ －15.05±2.27＊＊Rest 1min after fatigue 2min －33.90±3.43＊# －18.15±2.45＊＊#Rest 2min after fatigue 2min －29.36±6.11＊ －16.97±3.00＊＊e#

图1 MG患者RNS在静息和疲劳后各时间点CMAP波幅递减趋势图Fig.1 Decreasing degrees of CMAP amplitude of RNS at rest and exercise test at different time points in patients with MG

3 讨 论

RNS是用来研究和诊断神经肌肉传递障碍性疾病的常规电生理检测手段。主要用于神经肌肉接头疾病的检测，MG是常见的神经肌肉接头疾病，因此RNS对MG起到了重要的辅助诊断作用。低频刺激 （2、3和5Hz）主要导致即刻可用的Ach量子的耗竭，从而导致CMAP波幅逐渐下降［13－16］。但在部分症状较轻的MG患者中，常规静息状态下的RNS阳性率较低，检查结果可表现为正常，从而造成误诊或漏诊［17］。

当给予被检肌肉疲劳试验后，Ach迅速耗竭，低频刺激后CMAP波幅降低更为明显，并且经过一定时间达到最低点，可由原来的正常至递减超过10%～15%。临床上对于疑似MG的患者，当静息状态下低频RNS未见明显CMAP波幅下降时，可给患者行疲劳试验。

为研究低频RNS疲劳试验后MG患者CMAP波幅的变化特征，本文作者采用临床诊断明确的MG患者为研究对象，检测眼轮匝肌，嘱患者用力闭眼，分别持续1和2min，然后停止，再每隔1min重复电刺激1次，连续2次。观察CMAP波幅在疲劳后不同时间点给予刺激时的改变情况。本实验结果显示：在静息状态下仅60%的MG患者RNS阳性，说明常规RNS检查在MG患者中的阳性率相对较低。经过疲劳试验后，其阳性率达到了100%，这说明了疲劳试验对MG患者辅助诊断的重要性，其对MG检出率有明确的临床意义；另外本实验结果显示：阳性率以疲劳2min后休息1min时RNS低频递减最明显，因此建议对MG患者进行疲劳试验时选择该疲劳时间点有利于MG的检出。本研究结果显示：12例常规静息状态下的MG患者进行RNS疲劳试验时均显示为阳性结果，提示对于常规RNS检查正常的患者，应增加疲劳试验的检测，以提高MG的诊断率。

在正常状态下对神经进行重复刺激时，终板电位会连续发放，波幅本身会有所降低；而当使肌肉短时间内 （10～20s）获得最大兴奋后，在10s之内给予1次刺激，所诱发的CMAP波幅高于兴奋前，而且递减反应低于兴奋前。这些现象称之为兴奋后易化，是由于Ach释放暂时性增加所致。数分钟之内波幅开始降低，递减反应比兴奋前更加明显，即所谓兴奋后衰竭［18］。本研究结果显示：疲劳后即刻进行RNS检测不如疲劳后休息一定时间后检测效果明显，本文作者认为这与兴奋后易化及兴奋后衰竭有关。

综上所述，低频RNS疲劳试验对MG的辅助诊断有重要作用，尤其对于常规静息状态下RNS检查结果正常的患者，更应进行疲劳试验检查。以疲劳2min后休息1min检测效果最为显著。

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