慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见（一）

2015-11-28肝博士杂志社

肝博士 2015年3期

肝博士杂志社

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对于慢性乙肝患者的治疗和健康管理，全程、规范非常重要。但很大部分慢性乙肝患者的健康管理观念还比较薄弱，乙肝的知识还比较匮乏，提供科学的乙肝防治，特别是乙肝治疗、预后的相关知识，是非常有必要的。同时，广大的基层肝病医生，在规范治疗、科学管理知识的可及性方面也存在一定的困难，如何让基层医生能够听到专家们在乙肝治疗方面的最新意见，如何让防治指南的精神深入到基层一线医生中去，也是我们所面临的问题。

为此，肝博士杂志社组织编写了《慢性乙型肝炎患者健康全程管理专家意见》，本刊将分期刊出。在此基础上，我们也将在全国部分中心城市，广大基层医院，开展针对慢性乙肝患者健康全程管理的巡讲，把专家意见的精神广泛地宣传到基层一线医生中间，广大慢性乙肝患者中间。

参与“专家意见”编写、审稿的专家有（按姓氏拼音为序）：

樊万虎何华胡鹏黄谦黄英季伟江建宁康娟凌宁刘寿荣刘毅刘正稳牟壮博任红尚佳石统东石小枫唐世刚王娜王志毅吴刚徐龙杨秩轩尹梅影曾维群张大志张淑芹张纵赵彩彦郑欢伟周智

1、肝脏有哪些功能？

肝脏是人体最重要的器官之一，通过生物合成、生物转化及解毒等作用，不仅参与蛋白质、脂类、糖类、维生素、激素等物质的代谢，也参与胆汁生成和排泄，药物、酒精及毒物等的体内代谢，同时还参与人体免疫、凝血及血容量的调节，热量的产生和水、电解质平衡的调节，在机体生命活动中

2、什么是乙肝病毒?

乙型肝炎病毒（HBV）是一个由外壳和核心组成的脱氧核糖核酸（DNA）病毒，外壳含有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、糖蛋白和膜脂质，核心由病毒DNA、DNA聚合酶和乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）组成。

当HBV进入肝细胞时，会形成一个超螺旋的中间产物，称为共价闭合环状DNA（cccDNA），它的寿命较长，在肝细胞核内可存活很长时间。HBV以它为模板，可不断产生新的病毒。目前口服的抗HBV药物只能抑制新的病毒的产生，但对在肝细胞核内的病毒中间产物cccDNA却不起作用，这就是为什么慢性乙型肝炎患者需要长期抗病毒治疗的原因。

其中，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）是HBV的基因，直接反映病毒复制的活跃程度以及传染性。依据病毒基因的结构，目前将HBV分为A～I 9个基因型，用干扰素治疗时，对A和B基因型的效果较C和D

3、乙肝病毒感染后自然史分期有什么意义？

根据病毒复制水平、机体免疫系统状态和肝损害情况，乙型肝炎的疾病发展过程一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期或低（非）复制期和再活动期。

免疫耐受期的特点是血清HBsAg和HBeAg阳性（即“大三阳”状态），HBV DNA载量高，但血清谷丙转氨酶（ALT）水平正常，肝组织学无明显异常，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期依然保持“大三阳”状态，但血清HBV DNA水平低于免疫耐受期，肝功能出现异常，血清ALT持续或间歇升高，肝组织学出现中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。

非活动或低（非）复制期表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（即“小三阳”状态），HBV DNA持续低于最低检测限，ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；大部分此期患者继续发展为肝硬化和肝细胞癌（HCC）的风险大大减少。

再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常；这些患者发展为肝硬化和HCC的风险较大。

青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，约90%～95%感染者可自发清除HBV。

免疫耐受期和非活动或低（非）复制期患者通常不需要治疗，但需要在专科进行监测随访；免疫清除期和再活动期患者则需进行专科评估并考虑抗病毒治疗。

4、乙肝病毒的传播途径都有哪些？

乙肝的主要传播途径包括血液传播、母婴传播和性传播：（1）血液传播指通过输血或者血制品、接触被HBV污染的器械感染HBV，还有通过不安全注射（尤其是吸毒共用针头）等途径感染HBV，修面、修脚、穿耳洞、文身、补牙、共用牙具及剃须刀等也是日常生活中容易被忽视的感染途径。（2）母婴传播主要指感染HBV的母亲在围产期（怀孕28周到产后1周）通过血液或体液将HBV传染新生儿。（3）性传播主要指与HBV阳性者发生无防护的性接触而感染HBV。

HBV不经过呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作、共用办公用品、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。目前研究也没有发现蚊虫传播HBV的证据。

5、怎么通过乙肝疫苗有效预防乙肝病毒感染？

预防HBV感染最简便有效的方法是接种乙型肝炎疫苗，接种对象主要是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群（如医务人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝患者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等）。

乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照“0、 1、 6方案”正规接种，即在接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24小时内接种，越早越好。有效接种乙型肝炎疫苗的保护效果一般可持续数年，因此，确定接种疫苗并且产生足量的保护性抗体后，一般人群不需要进行抗体滴度监测或加强免疫，但高危人群可进行抗体滴度监测，如果抗-HBs＜10 mIU/ml，可加强免疫。

6、怎么阻断“母婴传播”？

HBsAg阳性的育龄期女性在怀孕过程中，应避免羊膜腔穿刺，减少胎儿感染HBV的可能；在生产过程中，应缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。因此，HBsAg阳性的育龄期女性怀孕生产全过程都应该在感染科和产科正规随访，并且制定个体化的方案，选择合适的分娩方式，最大程度减少母婴传播的风险，避免新生儿感染HBV。

所有的新生儿都应该在出生后24小时内接种乙肝疫苗，并且接种越早越好，我国自2005年6月1日起免费为新生儿接种乙肝疫苗。对HBsAg阳性母亲的新生儿，除了按“0、1、6”方案接种乙肝疫苗以外（HBeAg阳性母亲的新生儿，注射乙肝疫苗20μg），还应在出生后24小时内，最好在出生后12小时内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG ），剂量应≥100 IU，这样可显著提高阻断母婴传播的效果。

新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。但如果母亲正在服用对婴儿安全性不确定的药物，或者母亲肝功能异常、乳头皲裂、婴儿口腔黏膜损伤时，建议停止母乳喂养。

7、乙肝病毒感染后都会变成慢性乙型肝炎吗？

感染病毒后持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。在围生（产）期和婴幼儿时期感染，分别有90%和25%～30% 将发展成慢性感染，青少年和成人期感染，仅5%～10%发展成慢性。

乙型肝炎慢性化的影响因素包括：（1）感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。感染年龄越早，越容易慢性化。（2）免疫功能低下，如肾移植、肿瘤、白血病、艾滋病、血液透析者感染HBV后容易慢性化。（3）有其他肝病的，再感染乙型肝炎病毒时不仅容易慢性化，而且预后较差。（4）其他因素，如急性期得肝炎患者过度劳累、酗酒、吸毒、使用损害肝脏的药物、营养不良等均可使急性转为慢性的机率增加。

8、如何对待乙肝病毒携带？

1 年内连续随访3 次以上，肝功能均正常，且肝组织学检查无明显异常，或轻微异常的都叫携带者。可分为：（1）慢性HBV 携带者：虽然病毒高，但肝功正常，可以是“大三阳”，也可以是“小三阳”。（2）非活动性HBsAg 携带者：HBV DNA 低于最低检测限，肝功正常，即可以是“小三阳”或“小二阳”。

这两种携带者暂时都不需要接受抗病毒治疗。对慢性HBV 携带者，特别是高危人群（易向终末期肝病发展的人群，如果年龄＞35周岁，或有血缘关系的家族成员中有肝硬化、肝癌者）应做肝组织学检查，以便进一步确诊和进行相应处理。两者都应每3～6 个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可接受抗病毒治疗。

9、什么是隐匿性慢性乙型肝炎？

隐匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg 阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA 阳性外，其余HBV 血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。

10.为什么要区分e抗原阳性和阴性慢性乙型肝炎？

HBeAg原阳性和阴性慢性乙型肝炎共同点为：HBsAg、HBV DNA阳性，血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

区别在于：（1）HBeAg 阳性慢性乙型肝炎：HBeAg阳性，即“大三阳”；HBeAg 阴性慢性乙型肝炎：HBeAg 持续阴性，即“小三阳”或“小二阳”。（2）抗病毒治疗适应证不同：HBeAg阳性者，要求HBV DNA ≥105拷贝/ml；HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml。（3）停药标准不同：详见“停药”相关章节。

所以，如果HBV DNA都高，HBeAg阴性慢性乙型肝炎比HBeAg阳性者治疗时间更长，停药后复发率更高，多数患者需要长期治疗。