单纯BSSRO联合术后正畸治疗下颌前突的颞下颌关节变化
2015-11-28杨莉亚孙晓梅徐家杰卢建建张超解
杨莉亚 滕 利 孙晓梅 徐家杰 卢建建 张超解 芳 许 美 邦
单纯BSSRO联合术后正畸治疗下颌前突的颞下颌关节变化
杨莉亚 滕 利 孙晓梅 徐家杰 卢建建 张超解 芳 许 美 邦
目的通过影像学测量，探讨单纯双侧下颌升支矢装劈开术（B ilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）联合术后正畸，治疗下颌前突（M andibular prognathism，MP）患者的TMJ变化情况。方法2012年至2014年，24例（男性8例，女性16例）MP伴/不伴面部不对称患者入组，面部对称及不对称的患者各12例，均行BSSRO联合术后快速正畸。测量术前及术后1年TMJ间隙及髁突和升支的角度，并进行统计学分析。结果术前偏颌侧面部对称组与面部不对称组相比，各参数统计学无显著性差异，非偏颌侧面部对称组冠状位升支角明显大于面部不对称组（P=0.016 1）。术后偏颌侧面部对称组水平位髁突角明显小于面部不对称组（P=0.017 9），非偏颌侧两组各参数无显著性差异。面部对称组中，偏颌侧术前术后各参数无显著性差异，非偏颌侧冠状位髁突角（P=0.035 5）及前间隙（P=0.041 2）术后明显大于术前。面部不对称组中，偏颌侧术前术后各参数无显著性差异，非偏颌侧冠状位升支角（P=0.017 5）及矢状位升支角（P=0.039 8）术后明显大于术前；上间隙术后明显小于术前（P=0.031 9）。结论单纯BSSRO联合术后快速正畸，面部对称组的非偏颌侧术后冠状位髁突角及前间隙出现了扩张，面部不对称组的非偏颌侧术后冠状位升支角及矢状位升支角增加，上间隙缩小。
下颌前突矢装劈开截骨术颞下颌关节间隙不对称
下颌前突（Mandibular prognathism，MP）是指下颌骨向前生长过度引起的咬牙合关系错乱和面下部畸形，常表现为面中1/3凹陷，面下1/3突出，安氏ClassⅢ类颌、前牙反颌或切颌，咀嚼功能障碍，严重者影响唇闭合与发音功能。在临床需要行正颌手术矫治的各类牙颌面畸形患者中，MP畸形约占43%，是最常见的牙颌面畸形之一[1]。
MP的传统治疗方法是术前正畸-双侧下颌升支矢装劈开术（Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）-术后正畸。经传统方法治疗后的颞下颌关节（Temporomandibular joint，TMJ）前间隙会出现扩张[2]。术后TMJ位置改变可导致TMJ功能紊乱，并增加MP早期复发的风险[3-4]。对此，设计及应用了一些颌面固定装置，但无论是下颌骨前移还是后退，手术预后均不理想[5]。
传统方法治疗MP需较长时间（2～3年），并需每月次数不等的定期复诊。而单纯BSSRO-术后正畸治疗MP，术后正畸仅需3～7个月，治疗时间大大缩短，提高了治疗效率，同时良好咬牙合关系的快速建立，提高了患者的咀嚼效率，有利于营养摄入，加快了患者的术后恢复。但是，单纯BSSRO-术后正畸对TMJ的影响尚不清楚。因此，本研究通过影像学测量探讨该方法治疗MP患者的TMJ变化情况。
1 研究方法
1.1 一般情况
2012年至2014年，24例（男性8例，女性16例）MP伴/不伴面部不对称的患者入组。年龄15～29岁，平均（20.58±3.67）岁。头颅正位片上双侧颧颞缝连线的垂直线与ANS-颏形成的夹角叫做中线角（Mx-Md midline angle），数值为正说明下颌骨偏向左侧，数值为负说明下颌骨偏向右侧。将中线角成角侧设为偏颌侧，另一侧则为非偏颌侧[6]。根据中线角可将患者分成面部不对称及面部对称组。若中线角大于3°，则为面部不对称，否则为面部对称。本研究中，面部对称及不对称的患者各12例。
1.2 手术方法
24例MP患者均单纯行BSSRO。术中截骨处使用4孔小钛板及4枚钛钉行坚强内固定，钛板根据骨面弧度弯折，以防近端骨发生旋转[7]。所有患者术前未行正畸治疗，术中截骨无骨折，术后5 d开始橡皮圈颌间牵引，术后进行正畸治疗。
1.3 CT测量
所有患者术前及术后1年拍摄头颅正侧位X线片及头颅CT。CT使用PHILIPS公司的Brilliance纳米64排螺旋CT，层厚1 mm，层间距0.625 mm，128层/圈，像素矩阵512×512，工作站为Extended Brilliance Wrokspace。扫描范围从颅顶到下颌下，扫描过程中患者双眼闭合，表情放松，牙齿处于自然咬牙合状态。在放射科工作站运用容积成像重建头颅三维影像并刻录光盘。将影像学资料导入医学成像软件（Proplan）进行形态学测量。
在平行于法兰克福平面（Frankfurt horizontal plane，FH）的水平切面，于髁突最大面积处（包括髁突的内侧及外侧端）测量髁突角。RL线为双侧耳点最前端的连线。水平位髁突角：通过髁突内外侧端的连线与RL形成的夹角（图1）。
髁突中心点（CP）位于髁突最内侧或最外侧向对侧延伸并平行于法兰克福平面的直线中心点上。关节间隙指通过CP点关节窝表面与髁突表面间的距离（图2）。在冠状位切面（垂直于FH及平行于髁突长轴的平面）测量以下数据。①冠状位髁突角：FH与髁突长轴（髁突内外侧端的连线）形成的夹角。②冠状位升支角：FH与下颌升支外侧点切线的夹角。③内间隙：髁突最内侧或关节窝最内侧的距离。④外间隙：髁突最外侧或关节窝最外侧的距离。⑤上间隙：垂直于FH髁突最上端与关节窝轮廓之间的距离。
在矢状位切面（垂直于FH）测量下列数据（图3）。①矢状位升支角：FH与下颌升支内侧点切线的夹角。②前间隙：平行于FH在关节窝内的髁突最前端与关节结节轮廓的距离。③后间隙：平行于FH在关节窝内的髁突最后端与关节结节轮廓的距离。
1.4 数据分析
应用非配对t检验进行面部对称组与不对称组的比较，及两组术前、术后的比较。数据分析使用SPSS17.0，P＜0.05为差异具有统计学意义。
图1 水平位CT测量：水平位髁突角Fig.1 M easurements of the horizontal CT image:the horizontal condylar angle
图2 冠状位CT测量：冠状位升支角；冠状位髁突角；外间隙（Co3-Co8）；内间隙（Co4-Co7）；上间隙（Co5-Co6）Fig.2 Measurements of coronal CT image: Coronal ramus angle;Coronal condylar angle; Lateral joint space(Co3-Co8);Medial joint space (Co4-Co7);Superior joint space(Co5-Co6)
图3 矢状位CT测量：矢状位升支角；前间隙（Co2-Co3）；后间隙（Co4-Co5）Fig.3 Measurements of the sagittal CT image:Sagittal ramus angle; Anterior joint space(Co2-Co3); Posterior joint space(Co4-Co5)
图4 术前面部对称组、面部不对称组颞下颌关节各参数Fig.4 Pre-operative param eters of temporom andibular joint in symm etry and asymm etry group
图5 术后面部对称组、面部不对称组颞下颌关节各参数Fig.5 Post-operative param eters of tem poromandibular joint in symmetry and asymm etry group
2 结果
术后患者均未出现伤口感染、裂开、骨骼不稳定或不愈合及长期开牙合等并发症。术前偏颌侧面部对称组与不对称组相比，各参数统计学无显著性差异（图4a），非偏颌侧面部对称组冠状位升支角明显大于面部不对称组（P=0.016 1，图4b）。术后偏颌侧面部对称组水平位髁突角明显小于不对称组（P=0.017 9，图5a），而非偏颌侧两组各参数无显著性差异（图5b）。
面部对称组偏颌侧，术前术后各参数无显著差异，非偏颌侧冠状位髁突角（P=0.035 5）及前间隙（P=0.041 2）术后明显大于术前。不对称组偏颌侧，术前术后各参数无显著差异，非偏颌侧冠状位升支角（P=0.017 5）及矢状位升支角（P=0.039 8）明显大于术前，上间隙明显小于术前（P=0.031 9）（表1）。
表1 CT测量值Table 1 M easurements of CT images
3 讨论
BSSRO已成为矫正各种下颌畸形首选的正颌手术方法之一。正颌手术移动颌骨后，原有的牙、颌、颅、面的平衡被改变，不可避免地影响到具有精细解剖结构的TMJ。很多研究认为，下颌前移和后退术后TMJ的位置会发生改变[8-13]。很多因素影响术后TMJ的位置，包括手术经验、远心骨段移动的方向及量、近心骨段原始的解剖形态、异常的下颌骨活动、咀嚼肌的张力及截骨的固定方式等。髁突位置的变化可导致术后严重的并发症，如髁突位置变化伴髁长轴倾斜度的改变会影响术后TMJ的功能。
左右下颌升支高度不同，属于比较严重的骨骼问题，常与TMJ病理性改变有关[14-15]。虽然MP较下颌后缩患者TMJ功能紊乱的发生率低，但是MP患者的TMJ同样存在病理性改变[6，16]。很多研究结果均表明，面部不对称可增加TMJ功能紊乱的风险。偏颌侧较非偏颌侧关节盘前置的风险要高。所以，本研究将患者分为面部对称组及面部不对称组，以探讨BSSRO术后TMJ的变化，显得尤为重要。我们的研究表明，面部对称组与不对称组术前偏颌侧TMJ在关节窝内位置相近，而非偏颌侧冠状位升支角面部对称组较面部不对称组大。
术中截骨面固定方式也影响术后TMJ的位置。坚强内固定的使用缩短了颌间固定的时间，患者术后得以尽快地进行张口训练而恢复功能。但是，采用此固定方式也失去了术后TMJ位置微小调整的可能。Kim等[17]对SSRO坚强内固定术后髁突位置，进行短期及长期的随访，结果提示TMJ出现前移。而Ueki等[7]证实，SSRO术中将钛板按照骨面弧度弯曲进行固定，髁突水平向位置术前术后无明显改变。所以，我们在术中采用此种方法固定，以减少内固定对TMJ的扭曲力。最近研究表明，SSRO术中使用4枚小钛钉固定组髁突存在移位，而使用3枚小钛钉固定组术后早期髁突位置较术前无显著性差异[18]，提示使用3枚小钛钉可能是更好的选择。
成人骨性ClassⅢ类颌进行BSSRO，会使下颌升支间宽度整体减少。尽管下颌升支间宽度减少会使髁突的位置有所改变，但在其生理范围内经过自身调节，可恢复原有位置，提示髁突的移位在患者适应范围内[19]。也有研究认为，MP患者SSRO术后TMJ会出现适应性形态重塑[20]。个别MP患者SSRO术后单侧TMJ出现严重前移[21]。近期国内的研究报道显示，MP患者经过术前正畸和正颌手术（BSSRO和坚强内固定）后，TMJ的症状（颞下颌关节压痛、弹响、张口困难等）没有增加，关节盘的位置无明显改变[22]。但也有研究表明，经过术前正畸、BSSRO联合术后正畸，术后1年面部对称组和面部不对称组的TMJ前间隙均出现扩张[2]。我们的研究表明，MP患者未经术前正畸，单纯行BSSRO联合术后快速正畸，面部对称组的非偏颌侧冠状位髁突角及前间隙出现了扩张，面部不对称组的非偏颌侧冠状位升支角及矢状位升支角增加，上间隙缩小，说明这种快速矫正MP的治疗方法，在非偏颌侧出现TMJ重塑和旋转，而在偏颌侧相对稳定。但快速正畸方法对TMJ位置的影响，还需要更多临床研究来加以证实。
4 结论
本研究表明，单纯BSSRO联合术后快速正畸，面部对称组的非偏颌侧，术后冠状位髁突角及前间隙出现了扩张；面部不对称组的非偏颌侧，术后冠状位升支角及矢状位升支角增加，上间隙缩小，而偏颌侧无显著改变。
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Changes of Tem poromandibular Joint after Sagittal Sp lit Ramus Osteotom y Combined w ith Post-operative Orthodontic in M andibular Prognathism Patients
YANG Liya1,TENG Li1,SUN Xiaomei2,XU Jiajie1,LU Jianjian1, ZHANG Chao1,XIE Fang1,XU Meibang1.
1 Cranio-maxillo-facial Surgery Department;2 Orthodontics Department,Plastic Surgery Hospital of Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China. Corresponding author:TENG Li(E-mail:zxyytl@aliyun.com);SUN Xiaomei(E-mail:sunxiaomei4003@sina.com).
Ob jective To explore the change of the TMJ after bilateral sagittal split ramus osteotomy(BSSRO)-postoperative orthodontics therapy by radiographic measurement in mandibular prognathism(MP)patients.M ethods From 2012 to 2014,24 patients(8 male and 16 female)diagnosed with MP with and without asymmetry were included in this study. They were divided into 2 groups(12 symmetric patients and 12 asymmetric patients)and all received SSRO-postoperative orthodontics therapy.TMJ space,condylar and ramus angle were assessed by computed tomography(CT)pre-and postoperatively.Results There was no significant difference on the deviation side between the asymmetry and symmetry groups. Coronal ramus angle on the non-deviation side in the symmetry group was significantly larger than that in the asymmetry group(P=0.016 1).Horizontal Condylar angle on the deviation side in the symmetry group was significantly smaller than that in the asymmetry group while no significant difference was found on the non-deviation side between the asymmetry and symmetry groups postoperatively(P=0.017 9).The postoperative coronal condylar angle and anterior joint space were significantly larger than the preoperative value on non-deviation side in symmetry group(P=0.035 5 and 0.041 2,respectively). The postoperative coronal ramus angle and saggital ramus angle were larger while the superior joint space was smaller thanthe preoperative value on non-deviation side in asymmetry group(P=0.017 5,0.039 8 and 0.031 9,respectively).The preoperative condylar position was not changed on deviation side in either group.Conclusion Significant expansion of coronal condylar angle and anterior joint space could occur on the non-deviation side in symmetry group.In asymmetry group,the coronal ramus angle and saggital ramus angle can be enlarged and the superior joint space can be reduced.
Mandibular prognathism;Sagittal split ramus osteotomy;Temporomandibular joint space;Asymmetry
R726.2
A
1673－0364（2015）03－0158－05
10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.011
2015年4月12日；
2015年5月10日）
北京市首都特色项目（NO：Z121107001012110）。
100144北京市中国医学科学院&北京协和医学院整形外科医院颅颌面外科（杨莉亚，滕利，徐家杰，卢建建，张超，解芳，许美邦）；口腔科（孙晓梅）。
滕利（E-mail：zxyytl@aliyun.com）；孙晓梅（E-mail：sunxiaomei4003@sina.com）。
