头皮撕脱伤显微外科再植的急救处理

朱薛锋 邓景成 蒋朝华 曹卫刚 李圣利 程开祥

头皮撕脱伤显微外科再植的急救处理

朱薛锋 邓景成 蒋朝华 曹卫刚 李圣利 程开祥

目的探索头皮撕脱伤显微外科再植的急救处理方法。方法2009年7月至2014年12月，采用显微外科头皮再植术治疗6例全头皮撕脱伤患者，急诊抢救措施包括早期静脉补液、输血纠正休克，快速体检后加压包扎，复合创伤检查及处理以排除任何危及生命的伤害。结果6名患者再植术后头皮存活，形态和功能恢复良好。结论显微外科头皮再植术可实现最佳的头皮外观重建与功能恢复。充分的术前评估、急救处理和术后护理，是显微外科头皮再植成功的重要因素。

急救处理显微外科头皮再植术头皮撕脱伤

全头皮撕脱伤临床上较少见，一旦发生后果严重，多会造成前额、鼻根、眉、上眼睑及耳等被附带撕脱。由于头皮血管丰富，头皮撕脱可造成大量出血，危及生命。1976年，Miller等[1]首次对头皮撕脱伤患者成功实施了显微头皮再植，之后相关的病例时有报道[2-6]，显微再植术已成为头皮撕脱的首选治疗方案。自1990年始，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科率先在国内成功开展了全头皮撕脱伤的显微再植。随着显微外科技术在整形外科治疗的普及和急救措施的进步，显微再植撕脱头皮组织的成活率不断提高，可达到理想的美容和功能修复效果[7]。头皮撕脱伤常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克，因此首要的急救任务是预防、纠正休克，快速体检后给予早期输血、静脉补液，伤口加压包扎[8]。进行显微再植前，应首先进行完整的创伤和术前检查，以排除任何危及生命的损伤，如气胸、颈椎脱位和颅内损伤等。因此，急诊抢救时充分的术前评估和术前准备，是显微外科救治全头皮撕脱伤成功的关键环节。2009年7月至2014年12月，我们采用显微外科再植术成功救治6例头皮撕脱伤患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料

本组共6例患者，均为全头皮撕脱伤。患者均为女性，年龄28～45岁。

2 治疗程序

2.1 抢救治疗流程

积极采取抗休克和抗感染措施，争取患者全身情况的迅速好转，及时进行清创和创面修复（图1）。

图1 头皮撕脱伤患者抢救治疗流程Fig.1 Process of salvage treatment in patients w ith scalp avulsion

2.2 现场急救和初诊处理

紧急处理和护送：头皮撕脱伤来势凶猛，而且症状严重，应及时用无菌敷料或清洁被单覆盖头部创口，加压包扎，给予确切有效的止血。小心取回被撕脱的头皮，轻轻折叠撕脱内面，外面用清洁布单包裹，置于绝对干燥的塑料袋内，袋外置冰块保存，禁止置于任何药液中，随同患者一起送至有条件的医院处理。护送途中，要安慰病人，并给予少量止痛剂。可以饮水和静脉补液以防休克，应力争在12 h之内送入医院，并给予清创等妥善处理。

患者的判断和处理：头皮血管撕裂，失血较多，加之复合伤和疼痛惊吓，患者多处于或近于休克状态。应迅速建立静脉通道，快速输血、补液，纠正休克，并镇静、止痛，预防感染，TAT肌注，同时积极进行其他手术前准备。

创面的判断和初步处理：检查撕脱层次及明显出血点，并给予有效包扎，防止进一步出血。

撕脱头皮的判断和处理：根据撕脱头皮的大小、离断层次、碾压程度、保存情况、热缺血时间等，判断有无条件再植，检查后妥善保存至4℃冰箱备用。

多学科会诊：骨科、神经外科、普外科等诊断复合伤，按轻重缓急协调安排治疗流程。

头皮再植手术前准备：头皮撕脱伤经过急诊止血、清创或抗休克等治疗，排除颈椎、颅脑损伤等禁忌症，全身状况稳定后，应尽早进行头皮创面的处理。

2.3 术中操作

取仰卧位，全身麻醉下手术，术中根据失血量继续给予输血、输液，手术分两组同时进行，以缩短撕脱头皮热缺血时间，提高头皮再植成功率。①撕脱头皮组：以肥皂水及清水将撕脱头皮清洗干净，头皮内面垫一无菌巾，戴帽式罩在无菌手术盆底上，用手术刀一次性剃去长发，等渗盐水反复清洗干净后，去除失活、重度污染的部分，用1/1 000新洁尔灭液浸泡5 min，生理盐水反复清洗后备用，于手术显微镜下明确双侧颞浅动、静脉残端后，再修剪头皮周缘，并解剖出双侧颞浅动、静脉备用，随后在显微镜下解剖所需吻合的血管，判断保留血管的长度，切除损伤血管段，并在头皮内静脉或动脉端进行一段静脉移植。②受区修复组：受区清创、消毒、仔细止血后，手术显微镜下先解剖出与供区相应的血管，并在受区动脉端或静脉端进行一段静脉移植。③移植桥接血管的选择：选择足背静脉或前臂浅静脉，因上肢浅静脉没有瓣膜，可优先考虑。④供受区血管吻合：将离体头皮边缘与受区略作间断缝合固定，吻合口附近将头皮与骨膜缝合固定，以顺利吻合血管并防止吻合完毕的血管再次由于头皮移动而撕脱。一般先吻合动脉，并开放吻合口恢复血供，检查撕脱头皮，如供血良好、静脉回流通畅、出血活跃，再吻合同侧和对侧的静脉。再次检查头皮血运良好后，缝合头皮伤口，并将头皮全层与骨膜间断缝合固定，防止头皮滑移。自两侧额顶部至枕部各置负压引流管1根，适当加压包扎。

2.4 术后处理

多采用低坡头高位，以利于静脉、淋巴回流，减轻面部水肿和伤口张力，减少头枕部局部应力，保护枕应用和翻动可避免枕后区头皮压伤及溃疡。手术后不必过早换药（一般第4天更换内层敷料）以免头皮移动造成吻合血管的损伤。常规采用烤灯保暖、抗感染、补充血容量、解痉阵痛和适当抗凝治疗等积极治疗措施，密切观察头皮血运和引流情况以便及时处理。

3 结果

6例患者术后随访1～30个月，术后头皮均存活良好，2周左右头发开始生长。术后1～2年，头皮已基本恢复正常形态和功能，头发生长旺盛。

4 典型病例

患者1：女性，28岁，头发不慎卷入机器，造成整个毛发区、鼻部、额头、左耳、双侧眼睑和眉毛（图2A）的头皮完全撕脱，受伤后4 h送至急诊科，患者意识清晰。急诊检查排除相关危及生命的颈椎脱位和颅内损伤，静脉补液和输血1 000 mL后，立即于全麻下行显微头皮再植术。按照显微头皮再植的操作流程，撕脱头皮的清创处理、受区的准备工作、下肢获取静脉移植物3个步骤同时进行[8]。肥皂水及清水将头皮清洗干净，手术刀一次性剃去长发，去除失活、重度污染的部分，戴帽式罩在无菌手术盆底上，头皮上可见额外的伤口（图2B）。术中探查示唯一可显微吻合的血管为双侧颞浅动、静脉。血管移植物同时吻合至患者头部的动脉和撕脱头皮的静脉，显微再植术前的准备工作完成（图2C）。头皮再植和血管吻合完成后，整个头皮组织立即恢复良好的血供（图2D），患者头皮总缺血时间为10 h。术后第4天开始换药，头皮存活良好，拔除引流管。术后20 d，头皮存活良好，头发开始再生，枕部有少量压疮。受伤2年半后头皮愈合良好，头发生长良好（图2E、F）。

图2 典型病例1Fig.2 Typical case 1

患者2：女性，40岁，工作时头发卷进滚压机，造成整个发区、鼻区、额部、右耳、双侧眼睑和眉部头皮撕脱，仅余左耳后窄蒂相连（图3A）。其他相关损伤有左肘关节脱位、左尺骨鹰嘴骨折和尺神经损伤。送至急诊时意识尚存，失血量评估达1 800 mL（图3B），立即输血1 000 mL，并静脉补液纠正失血。待患者伤情稳定，排除相关致命损伤后，进行显微头皮再植术。术中，分离出头部两侧的颞浅动脉和静脉进行吻合，取足背区血管作移植物替代受损的血管。总缺血时间为13 h，术后即刻头皮颜色恢复为粉红色，表明灌注良好（图3C）。术后第4天换药，可见头皮存活良好。术后15 d，整个头皮均保持存活，头发开始生长（图3D）。术后随访1年，再植的头皮恢复良好，额肌功能恢复正常，头发生长旺盛，患者满意（图3E、F）。

图3 典型病例2Fig.3 Typical case 2

5 讨论

暴力牵扯头发连带头皮部分或全部离断脱落，称为头皮撕脱伤。多因操作不慎或违反安全原则，长发束被快速运转的机器卷入所致，动物咬伤或交通事故等亦可造成。1990年以来，我们成功采用显微头皮再植术，救治了包括小儿头皮撕脱伤在内的不少头皮撕脱伤患者[7，9-10]。我们认为，正确的急救和充分的手术前准备是显微头皮再植术成功的关键。

全头皮撕脱伤较为罕见，但来势凶险，失血多易休克，污染重易感染。急诊处理不及时可危及生命或致颅骨感染坏死。急救处理主要是止血抗休克、颈部制动、伤口清创、早期发现脑损伤、复合伤，按轻重缓急规划治疗程序。急诊抢救过程应迅速、有序。只有在建立良好的气道通路、稳定的血液循环，及评估完其他伴随损伤后，才能开始处理头皮损伤。全头皮撕脱伤可造成出血性休克，因此急诊应首先处理失血情况。造成出血的血管主要是颞浅动脉、眶上动脉、枕动脉、面动脉，或几种动脉联合损伤，通过现场加压包扎伤口，一般都可以暂时控制出血。急救时应第一时间迅速建立静脉通道，快速输血、补液，纠正休克，同时镇静、止痛，预防感染。进行显微头皮再植术时，应尽量缩短手术时间，以防术中大出血。全头皮撕脱后，由于外力对头皮的牵拉十分猛烈，造成颅内损伤和颈部损伤的概率较大。患者生命体征平稳后，应进行彻底的术前检查，避免遗漏任何颈椎或颅内损伤。进行头皮显微再植前，所有患者都应行颈椎和脑部CT检查，以排除任何危及生命的并发症。

全头皮撕脱伤损伤严重，多会造成前额、鼻根、眉、上眼睑及耳等被附带撕脱。正确的评估头皮撕脱伤的程度和范围，有助于选择可供吻合的血管，术中应尽可能吻合或重建较多的头皮血管。应严格按照显微头皮再植术的程序，对撕脱的头皮进行清创处理、准备受区，以及从下肢获取静脉移植物，应同时进行，争取缩短头皮缺血时间，减少术中的出血量。头皮清创时应将头皮上的毛发剔除干净，避免遗漏头皮上隐蔽的伤口，同时去除附着在头发上的异物碎片。暴露的血管通常内膜壁已受到损伤，不适宜进行吻合或血管移植，通常选用静脉移植物替代。一般血管吻合的选择顺序如下：颞浅动脉、眶上动脉、枕动脉，同时取决于血管的条件。根据我们的经验，充分的血供与静脉回流，是显微再植术后头皮存活的重要前提。术中如果血压过低（＜80/50 mmHg），应及时减少出血。头皮撕脱伤术前、术后均需输血，而术中一般很少输血，应及时了解并评估电解质状态。

显微再植术的禁忌症包括：①全身条件不允许，如颈椎骨折、颅脑损伤或其他脏器严重复合伤；②严重剪切力破坏，造成广泛的血管损伤或丧失，或撕脱组织内不能找到动、静脉；③撕脱头皮热缺血时间超过30 h或保存不当。

术后护理同样至关重要。为防止头皮位置移动造成吻合血管的损伤，换药的最佳时间为术后第4天。术后常规采用烤灯保暖、抗感染、补充血容量等积极治疗措施。术后头部可适当活动，避免形成褥疮。

总之，头皮不仅是美观的需要还是一个功能器官，最大限度保留具有头发覆盖的头皮是头皮撕脱伤急救治疗的最佳选择。重视全头皮撕脱伤的急救处理和实施显微外科头皮再植术能够挽救患者生命并获得头皮理想的美容和功能修复效果。

[1]Miller GD,Anstee EJ,Snell JA.Successful rep lantation of an avulsed scalp by microvascular anastomoses[J].Plast Reconstr Surg,1976,58(2):133-136.

[2]Buncke HJ,Rose EH,Brownstein MJ,et al.Successful replantation of two avulsed scalps by microvascular anastomoses[J].Plast Reconstr Surg,1978,61(5):666-672.

[3]Biemer E,Stock W,Wolfensberger C,et al.Successful replantation of a totally avulsed scalp[J].Br J Plast Surg,1979,32(1):19-21.

[4]Tantri DP,Cervino AL,Tabbal N.Replantation of the totally avulsed scalp[J].J Trauma,1980,20(4):350-352.

[5]Hentz VR,Palma CR,Elliott E,et al.Successful rep lantation of a totally avulsed scalp following prolonged Ischemia[J].Ann Plast Surg,1981,7(2):145-149.

[6]Yaffe B,Shvoron A.Successful replantation of a totally avulsed scalp[J].J Reconstr Microsurg,1986,2(3):171-173.

[7]Cheng K,Zhou S,Jiang K,et al.Microsurgical rep lantation of the avulsed scalp:report of 20 cases[J].Plast Reconstr Surg,1996,97 (6):1099-1106.

[8]Sykes LN Jr,Cowgill F.Management of hemorrhage from severe scalp lacerations with Raney clips[J].Ann Emerg Med,1989,18 (9):995-996.

[9]Wang SL.Microvascular anastomosis in rep lantation of 6 avulsed scalps[J].Zhonghua Wai Ke Za Zhi,1992,30(10):625-627,637.

[10]Zhou S,Chang TS,Guan WX,et al.Microsurgical rep lantation of the avulsed scalp:report of six cases[J].J Reconstr Microsurg, 1993,9(2):121-125.

[11]Liu T,Dong J,Wang J,et al.Microsurgical replantation for child total scalp avulsion[J].J Craniofac Surg,2009,20(1):81-84.

Emergency Managem ent of Total Scalp Avulsion w ith M icrosurgical Rep lantation

ZHU Xuefeng1,DENG Jingcheng2, JIANG zhaohua2,CAO Weigang2,LI shengli2,Cheng Kaixiang2.
1 Department of Plastic and Aesthetic Surgery,Lishui People's Hospital,Lishui 323000,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth people's hospital,Shanghai Jiatong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANG Zhaohua (E-mail:zhhjiang@163.com).

Objective To explore the emergency management of total scalp avulsion with microsurgical replantation. M ethods From July 2009 to December 2014,6 cases with total scalp avulsion were treated with microsurgical replantation. Initial management in the emergency department included correction of hemorrhagic shock with early blood transfusion, intravenous rehydration and wound compression after rapid physical examination.A compound trauma and preoperative workup prior to replantation was performed to exclude any associated life-threatening injuries.Results The scalp of 6 cases was survived well,good appearance and function of the completely avulsed tissues and organs were achieved in all the cases. Conclusion Successful rep lantation can achieve the best esthetic and functional results when compared with other procedures.In addition,preoperative evaluation and preparation in the emergency department are considered to be an important part of the successful salvage of the avulsed scalp.

Emergency management;Microsurgery;Replantation;Scalp avulsion

R622

A

1673－0364（2015）03－0152－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.009

2015年2月27日；

2015年4月8日）

323000浙江省丽水市丽水市人民医院整形美容科（朱薛锋）；200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（邓景成，蒋朝华，曹卫刚，李圣利，程开祥）。

蒋朝华（E-mail：zhhjiang@163.com）。