医疗服务价格应如何调整?

文/张录法

医疗服务价格改革的大方向是正确的，但不代表价格改革的方案就是正确的。因为不同的方案会替不同主体的核心利益着想。那么，怎样的价格改革方案才可能是好的方案呢？

中国医改彻底进入深水区

从2009年至今，实施新医改已有6年的时间。在过去的6年里，我国整个医药卫生体系推行了非常多的改革，也有了比较“靓丽”的成绩单，比如医疗保障体系已经基本实现全民医保；基层卫生服务提供体系得到了极大的关注和发展，尤其是在硬件方面，很多地方有了翻天覆地的变化；政府的投入有了实质的提高；药品价格改革有了更加坚实的举措。但在这些成绩的背后，无法回避的一个事实就是当前的改革已经彻底进入了深水区。

改革是一个利益协调的过程，而所谓深水区，就是指改革已经触及到被改革对象中某些主体的核心利益，从而使改革的难度大幅提高。经过多年的发展，当前的医药卫生体系已经分化成多个利益团体，大致可以分为医院、医生、民众、医保、医药生产企业以及卫生行政管理部门等，每个团体都有自己的核心利益。比如，医院希望更好地发展，能够做大做强，能够获得合理的补偿；医生想拥有更高的收入，生活得更加有尊严，有更好的医患关系，工作压力比现在小一点；患者希望看病更加便宜和方便，能够获得高质量的医疗服务，希望医生更加有人文关怀，从而在生病的时候不必遭受生理和心理的双重折磨；医保希望增加筹资，扩大医保的总盘子，希望尽可能地减少医保的支出，还希望通过更好的支付制度来控制医院、医生和患者的行为，让医保资金花得更加有效率、有效果；医药生产企业希望更加容易地去赚取合理的利润，不需要像现在为了赚取收入不得不过五关斩六将，不得已地通过回扣等手段来实现自己的经营目标；卫生行政管理部门虽然迫于压力不断放权，但是他们不想彻底或者大幅度放弃多年来形成的管人和管事的权力，通俗地讲，他们还想当“总院长”。

沿着这条利益主线，就比较能够清晰地对之前的改革进行审视和分析，同样也能大致勾勒未来的改革方向。总体来看，之前的改革之所以推进比较顺利，是因为在利益上面主要是做加法的，基本可以认为是帕累托改进。但是，接下来的改革几乎大部分是利益的重新调整，改革可能是保证了一个或多个主体的利益，但也可能同时对其他主体的核心利益形成损害。当然，还可能会出现一种情况，那就是从长远来讲，改革对每个主体都是有益的，但是短期来看，对某个主体造成了损害。如果当下受损的主体不愿意承受暂时的损害，改革就必然会出现利益的冲突，如果冲突的程度比较高，改革可能就无法推进，甚至回到起点，这样的改革就是做无用功。重庆医疗服务价格调整的改革就是这样的实例。另外还有一种可能，改革在推行中碰到阻力就绕道而行，导致短期改革可以推进，但改革可能会逐步偏离了原来的设想，结果就是越改越糟。之前的很多改革遵循这样一种逻辑，比如以药补医政策的推出就是一个教训很深刻的例子。

医疗改革是一项复杂的系统工程

最近，医疗服务价格的改革得到了广泛的关注。正如卫生部最近的表态，医疗服务价格的改革从长期看是一定要做的。因为医疗终归是一种人与人之间的服务，所以医院和医生的价值最终应该通过服务来体现，而不是通过卖药品等来体现。在市场经济下，价值很重要的体现形式就是价格，然而当前的价格体系是公认有问题的，一定要改革。价格改革的大方向是正确的，不代表价格改革的方案就是正确的。因为不同的方案会替不同主体的核心利益着想。那么，怎样的价格改革方案才可能是好的方案呢？

首先，改革的出发点是理顺而非简单加价。所谓理顺，就一定是先要制定一个合理的标准，然后对照这个标准，该升的升，该降的降。但这样一个标准的制定非常困难。客观地讲，我们当前可能更清楚哪些东西是不合理的，但不清楚如何才能够合理。以上海的诊疗费为例，现在的标准是2004年制定的，一级医院也就是现在的社区卫生服务机构是7元；二级医院是10元；三级医院普通门诊是14元，副主任医师是17元，主任医师是20元。在过去的10多年里，几乎所有的价格都有了很大的增长。医院虽属事业单位，但是其运行并没有脱离市场，因此在其他的价格都在增长的同时，诊疗费长期没有调整很显然有问题。为此，我们将上海的诊疗费与东亚的一些国家和地区，比如香港、新加坡、台湾的诊疗费用做横向比较研究，结果发现，如果我们抛去其他的差异，只是用经济发展水平的标准进行对比，上海的诊疗费是严重被低估的，合理的价格至少应该比现在翻番。我们在比较研究中还发现，虽然新加坡的收费已经比上海高很多，但是新加坡几乎每年都在调高医疗服务的收费。基于这一比较，诊疗费是该相应的增加，但该增加到多少，标准不容易制定。上海四家新建三甲医院已经在执行新的门诊收费制度，其效果还有待时间的检验。相比这些被低估的价格，有一些项目的收费明显被高估，比如说部分大型医用设备检查和检验类医疗服务项目价格偏高，这部分价格应该根据设备的购置状况等重新进行定价，降低过高的收费。这些类型的价格由于主要受设备的购置价、折旧率和使用率的影响，其价格比人员的费用更加容易测量，因此可以先做。

其次，要考虑好分担。我们举一个小的例子进行阐释。假定现在医生做一个阑尾炎的手术，价格是500元，调整后变成1000元，增加了500元。但这并不意味着500元就该由患者来负担。事实上，它可以在民众、医院、医保、政府财政补贴等方面进行合理的分担。当然，如何分担要根据项目的实际情况来进行。由于当前“看病贵”问题已经很严重，分担的基本原则是应该不增加或只小幅度增加个人的负担，否则患者会强烈地抵制改革，重庆就是这样的状况。增加的部分从哪里来，从当前来看，一是政府要补贴；二是医保要担负部分责任；三是向改革要效益也很关键，就是要通过改革激发医院的效率，激励它从资源耗费型变成资源节约型，最终不断降低总价格以保障长期改革成功。

最后，要考虑各个主体之间的协同，这也是最重要的。医疗改革是一项复杂的系统工程，其结果是由系统内部各个主体（子系统）相互作用来决定的。不同的作用机制，结果会有天壤之别。继续拿以药补医政策来讲，其出台的背景是当时政府财政没钱投给医院，但又要发展医院，所以让医院在进药价格的基础上顺势加上一定的比例（通常是15%）售给患者，从而赚取一部分差价作为医院发展经费。这本无可厚非，因为至今大部分提供商品的单位也是这样赚钱的。在改革刚刚开始推行的时候，药品的生产流通没有完全放开，生产流通环节还比较健康，医疗机构方面也没有形成扭曲的激励，所以并没有因为药品加成出现药价虚高的问题。到20世纪90年代中后期，随着药品市场的放开，生产流通市场的无序，药品的过度竞争、医院垄断销售、医生激励扭曲、卫生行政部门监管乏力等相互作用最终促成了药价虚高。同样的道理，理顺医疗服务项目价格没有错，比如提高诊疗费也同时隐含着药品等收费的下降。但是，如果在提高诊疗费的同时，药品的价格并没有降下来，检查的数量也没有降下来，最后就不是有降有升、总体下降，而是全部上升。前些年控制药品费用的改革就是明鉴。我们要控制药品费用，检查费用马上就上去了，其结果是药品费用在总费用中的比例是下降了，但是药品的绝对值在增长，总费用也还是在增长，最后看病贵也继续在恶化。所以，在医疗服务项目价格调整的时候，必须考虑系统里面各个主体的可能反应，并考虑能否制约这些主体的不良反应，方能不重蹈之前改革的覆辙。这种担心并非多余，我们期望通过医疗服务收费提高，减少医生的开药和检查等行为。但结果可能是前者的确提高了，后者也会同样保持高位。这可能有两个原因。第一，现在医生的收入的确还很低。假如他们的收入依然和行为相关联，同时监督惩罚不严格，他们就仍然有动力多开药多检查。这虽然不合理，但也是医生群体的理性选择。第二，现在社会信任比较缺失，医患关系比较紧张，所以很多时候，医生为了防止后面出现医患纠纷时处于被动地位，就会尽可能地在诊疗过程中留下更多客观的证据，比如检查和化验单等。因此，医生即使知道不需要给你检查，但为了规避可能的风险还是会开一些检查和化验。

未来医改的核心问题

未来的医改有非常多的工作要做，但是有一些是核心的，主要包括如下的几方面：

1．改革要体现中国特色。现在一提中国特色可能就会惹人反感，主流的改革声音往往是言必称欧美。但是，从中国的医药卫生体系来看，真的有很多体现中国特色的部分。比如在毛泽东时代，赤脚医生制度就是中国特色。今天，我们依然有这样的特色，比如我们人口多，医疗机构就比较大，所以容易产生规模经济；我们对中医药的保健比较认可，所以可以在这一块上发挥中医简便验廉的优势；我们比较相信熟人，就可以基于熟人去设计一个可能更加高效的体系。

2．改革的目的是要更好地协调各个主体的利益，逐步满足各个主体的合理诉求，坚决惩罚其不合理的诉求。比如对患者群体，要不断降低患者的看病负担和难度，提高诊疗的质量和人文关怀，但是对其恶性侵害医生的行为要严格依法处理；对医生，要让医者有尊严，但是对其收受患者的红包和其他的回扣必须严格处理；对医院，要鼓励它健康发展，但是要抑制其盲目扩张的冲动以及乱收费等行为；对卫生行政部门，要理清其行业监管者的角色，但是要斩断其伸得过长的手；对医保，要鼓励它在高效花钱的前提下尽量保持收支平衡，但是要防止它一味追求增加结余，从而导致患者保障不足或者医院医保额度不合理等问题；对药商，要鼓励其开发新药，并且生产优质低价的常用药，但是要防止其与医院等合谋等不良行为。总之，不能为了满足某个主体的利益而去损害其他主体的利益。

3．切实增加政府的投入。回顾之前中国医药卫生的问题，主要矛盾都是因为政府财政投入没有跟上改革步伐，甚至退出改革所导致。公益性的保持离不开政府财政的支持，这方面发达国家都是明鉴，即使我们经常说美国的医疗卫生是市场主导的，但是其卫生总费用中接近一半是来自政府的支出。新医改之后，政府的投入有所增加这是事实，但是与民众的期望还是有很大差距，个人卫生开支仍然占到35%左右，而政府开支刚刚达到30%。按照我们的研究，如果新医改后政府的支出能够达到预期的承诺，政府卫生支出应该超过1/3，而个人卫生支出应该降到30%以下。但实际上，政府的卫生支出并没有能够足额到位，主要是地方政府的投入不足。因此，接下来的改革，政府必须投入更大的资金方能保证公益性。新医改之前的财政投入是以地方政府为主的，占到90%，之后降低了70%，但是有些地方政府财力十分有限，接下来中央政府要帮助地方政府将财政投入切实增加到位。从利益的角度看，财政拿出钱不管是补需方还是补供方，既是对之前利益的补偿，也是对整个医药卫生体系的利益改进，是保障公益性、保障医药卫生体系健康发展的物质基础。

4．理顺医生的薪酬。医生是医疗服务提供体系最重要的群体，只有保证了医生的合理诉求，激发医生的正向动机，医疗改革方能朝着成功的方向前进。我们的医生收入总体较低，尤其是与国际同行相比，这也是没有争议的。不过，现在有些医生可以从不同的途径获得高额的灰色收入，工资已经对他们没有实质意义。这个群体规模不是很大，但是，他们给其他医生树立了非常不好的标杆，鼓励大家朝着恶的方向发展。因此，接下来必须整体上理顺医生的薪酬，给予医生合理的阳光工资。在此，我想纠正一些不合理的认知。之前说医生的收入太低，主要是因为医疗服务收费的价格太低。如果在市场经济下，而医生又是独立开业的，那么这个逻辑关系毫无疑问是正确的。简单的例子，一个医生如果一天看20个病人，每个人的诊疗费是10块钱，一天赚200块；现在诊疗费从10块涨到20块钱，一天还是看20个病人，总收入会变成400块钱。但是，我们的医生是事业编制的，其收入实际上受到事业单位薪酬体系的约束，其部分工资和整个医院的收入有关联，但关联度不是很高。我们在一些三甲医院的调查发现，一个医生如果看普通门诊，一天的诊疗量在100～200个之间。就按100个来算，普通诊疗费是14块钱，如果把所有诊疗费用全部给医生，其一天的收入是1400块钱，假如这个医生每周看2天门诊，他的收入1个月应该在12000元，如果出诊的天数再增加一点，其收入还会增加。但实际上，现在医生的劳动强度要大得多，但是根本拿不到这么高工资。因此，医生收入低，并不必然是因为医疗服务收费低，而是收入分配不合理。医院把赚到的钱，都投入到买设备、盖大楼了，没有投入到医生身上。所以，理顺医生的薪酬不一定以医疗服务价格理顺为前提的。当然，现在医生的收入建立在每天非常劳累的基础上，与先进国家相比，每天100个的门诊量不可想象。如果将来中国医生的诊疗量和国际接轨，比如从现在一天看100个病人降到20个，那么医生的诊疗费用就必须增加，但是这样的改革，并不是当务之急。