丁苯酞加针刀治疗伴颈肩不适的后循环缺血患者脑血流动力学变化

王红燕，蔡慧敏

(1.开封市中心医院五福路院区 内科;2.开封市中心医院 神经内科，河南 开封475000)

后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI) 是临床常见的缺血性脑血管病，较前循环梗死病情复杂，病死率高，对患者的危害非常严重，特别是后循环脑梗死，病死率高达3.6%，严重致残率达18%［1］。现代社会生活节奏加快，社会压力增大，长时间使用电脑、手机或伏案工作，使颈肩不适普遍存在。本文拟对伴有颈肩不适的后循环缺血患者给予丁苯酞加针刀治疗，观察脑血流动力学变化和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2013年8月在开封市中心医院就诊的符合2006年《中国后循环缺血的专家共识》中后循环缺血的诊断标准［2］，伴有颈肩不适，自愿接受观察治疗，并签署知情同意书的患者80 例，并排除颈椎病、结核、颈部肿瘤、妊娠、哺乳期妇女以及伴有严重冠心病、高血压、糖尿病等。将80 例患者随机分为两组:对照组和观察组，各40例，观察组男17 例，女23 例;年龄34 ～66(38.1 ±7.8)岁;病程1 ～16 a;对照组男15 例，女25 例;年龄35 ～67(38.8 ±8.5)岁，病程1 ～15 a。两组患者在性别、年龄、既往史、病程及NIHSS 评分等方面经统计学分析差异无显著性意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:根据患者的实际情况给予常规治疗，包括抗血小板聚集，调控血压、血糖、血脂，维持充足的血流量，维持水、电解质酸碱平衡，降纤等，同时用丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20050299)0.2 g 每天3 次口服，共治疗14 d。

1.2.2 观察组:在对照组治疗的基础上给予针刀闭合松解术。患者俯卧位或坐位，在颈肩部压痛点处用龙胆紫做好标记，常规消毒、铺巾、戴手套，一般不需要麻醉，对于惧怕疼痛或精神特别紧张的患者，进行心理疏导，操作前可酌情用镇静剂和0.5% ～1.0%利多卡因1 ～2 mL 浸润局部麻醉。选用四号针刀，左手拇指固定压痛点，右手持针刀与皮面垂直刺入，进行针刀松解治疗，对挛缩、粘连的组织做纵行切开疏通剥离，刀下无阻力时，出针。压迫止血至出血完全停止。以上治疗每7 天1 次，治疗2 次。分别于治疗前和治疗14 d 后进行TCD 检查。

1.3 TCD 检查 应用德国DWL2000 型经颅多普勒诊断仪，固定专人操作，按Aaslid 法，使用频率为2 MHz 的探头，分别经颞窗和枕窗探测大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)及基底动脉(BA)。检测深度为PCA60 mm、VA60 mm 和BA95 mm，分别测量左右两侧，每个采样点观察时间为1 min，采取稳定的经颅多普勒频谱图(TCDSG)冻结，记录主要颅底动脉的平均血流速度(Vm)。TCD 异常的判断:Vm ＞对照值±2s。

1.4 神经功能缺损评分标准 应用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)和中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表(CSS)进行评分，观察治疗前和治疗14 d 后CSS 评分的变化。根据CSS 评分的分值减少的程度来判断疗效。基本痊愈:神经功能缺损程度评分的分值减少程度下降90%以上;显效:神经功能缺损程度评分的分值减少程度下降45% ～89%;有效:神经功能缺损程度评分的分值减少程度下降15% ～44%;无效:神经功能缺损程度评分的分值减少程度下降14%以下。

1.5 统计学方法 实验数据采用SPSS 11.0 统计软件包处理。所有计量资料用均数±标准差表示，统计学处理组间均数比较采用t 检验。

2 结果

2.1 两组疗效比较 表1 显示观察组总有效率92.5%，对照组总有效率80.0%，经Ridit 分析，P ＜0.05 表明两组总有效率有显著差异。

表1 两组患者疗效比较［n=40，n(%)］

2.2 TCD 指标变化 两组患者治疗前后对后循环PCA、BA、VA 的血液平均速度的改善有显著差异(P ＜0.05)。

2.3 不良反应 治疗组1 例有出现上腹部不适、恶心，未特殊处理，3 d 后自行缓解。两组患者治疗中均未出现严重的不良反应。

表2 不同年龄患者治疗前后脑血管Vm 测定结果(n=40， ±s，v/cm·s -1)

表2 不同年龄患者治疗前后脑血管Vm 测定结果(n=40， ±s，v/cm·s -1)

注:与对照组比较，1)P ＜0.05。

组别PCV＜40 40 ～59 ＞59 VA＜40 40 ～59 ＞59 BA＜40 40 ～59 ＞59观察组治疗前 21.5 ±7.5 22.4 ±6.3 25.8 ±5.7 18.6 ±6.5 19.2 ±5.6 17.5 ±4.3 25.0 ±6.8 21.6 ±7.1 20.6 ±8.5治疗后 41.2 ±7.41)36.6 ±6.91)32.6 ±5.61) 33.6 ±7.41)32.2 ±5.91)28.4 ±4.71) 39.8 ±7.21)36.9 ±8.31)32.2 ±6.61对照组治疗前 21.4 ±6.8 22.1 ±6.2 26.2 ±5.8 18.9 ±6.2 19.6 ±5.8 17.9 ±5.7 26.2 ±6.3 20.7 ±7.6 20.0 ±8.2治疗后 27.8 ±6.7 28.7 ±6.4 29.5 ±5.7 24.6 ±7.6 23.7 ±5.4 19.9 ±4.8 31.6 ±6.4 32.2 ±6.6 25.2 ±8.1)

3 讨论

相关文献指出［3-4］，后循环血管主要是由大脑后动脉、椎动脉和基底动脉组成，供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓血液。后循环血管病变主要症状为眩晕、头晕、呕吐、复视、短暂意识障碍、步态不稳或跌倒。可有反复发，作查体可有脑干损伤体征。辅助检查核磁共振成像、血管成像、血管造影、经颅多普勒检查显示大脑后动脉、椎动脉和基底动脉狭窄、闭塞或痉挛。20 世纪80年代后，随着临床研究的深人和研究技术的发展，认为后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况［2］。调查显示人群中约70%的人因颈部疼痛而影响生活［5］，长时间低头伏案从事计算机工作、学习、长时间看电视、看手机及受寒等原因使颈肩不适的发病率越来越高，严重影响了人们的生活质量。本文入选的伴有颈肩不适的后循环缺血患者，排除了颈椎病、结核、颈部肿瘤，与颈椎病有本质不同的是没有颈椎病具有的神经、血管、脊髓受损等的相关症状，且影像学检查没有椎体的异常。笔者认为颈肩不适是由于上段颈椎与枕部肌肉、筋膜积累性劳损或受寒湿侵袭，产生颈部肌肉的收缩、痉挛、粘连、瘢痕和筋膜的挛缩、痉挛，筋膜肌肉、韧带等的积累性损伤，压迫或刺激椎动脉、基底动脉，改变了椎动脉和基底动脉的血流动力学，一定程度上影响了椎动脉或基底动脉的供血［6］。

丁苯酞软胶囊(butylphthalide，NBP)其主要成分为丁苯酞，是我国心、脑血管领域第一个拥有自主知识产权的国家一类新药。具有多种作用机制，NBP 经过多年在整体动物、细胞和分子生物学等水平的深入研究，证明具有多靶点抗脑缺血、血栓形成、血小板聚集，改善线粒体功能，改善脑缺血区微循环和血流量及脑功能代谢、清除自由基等作用，成为一种全新的神经系统疾病治疗药物［7］。NBP 具有独特、明显的抗缺血性脑损伤作用，通过降低细胞内钙离子浓度，提高脑血管内皮细胞前列腺环素2(PGI2)水平和氧化亚氨(NO)，调节C -jun 氨基末端激酶(JNK)通路，降低血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的浓度，抑制谷氨酸释放、自由基生成和提高抗氧化酶活性等机制具有改善缺血区脑灌注、增加缺血区毛细血管数量［8］、改善线粒体功能、增加缺血区脑血流量、改善全脑缺血后脑能量代谢、缩小局灶性脑缺血后脑梗死面积、减轻神经功能损伤程度、减轻脑水肿、恢复血脑脊液屏障等作用［9］。NBP 对脑梗死的疗效确切、可靠，又可起到脑保护、预防血小板聚集的作用，从而减轻缺血产生的脑血管损害，成为治疗脑梗死的首选药物［10］。针刀疗法是将手术松解法和针刺疗法有机地结合为一体的方法，一方面可利用刀的切割松解作用，通过对枕部、上段颈椎周围紧张的肌筋膜进行彻底的松解剥离，使粘连松解，紧张的肌筋膜放松，达到迅速解除卡压，使颈枕动态平衡失调得以恢复，改善后循环系统供血，使后循环系统血流速度趋于正常，同时也解除损伤组织对局部感受器的压迫、牵拉作用，缓解颈肩不适，另一方面有针的作用，而且“得气”感比针刺更强，能疏通经络，调节脏腑气血功能，激发体内调节作用。丁苯酞加针刀治疗伴颈肩不适的后循环缺血，兼顾多种病因的相互影响，可以有效改善后循环系统脑血流动力学，临床疗效显著，值得进一步探索和推广。

［1］Caplan LR，W ityk FJ，Glass TA，et al.New England Medical CenterPosterior Circulation registry［J］.Ann N eurol，2004，56(3):389 -398.

［2］中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识［J］.中华内科杂志，2006，45(9):786 -787.

［3］Huang YC，Chen YF，Wang YH，et al.Cervicocranial arterial dissection:experience of 73 patients in a single center［J］.Surgical Neurology，2009，10(5):128.

［4］张利丽，张 丽，陈天风，等.后循环缺血患者脑血管病变的特点［J］.临床神经病学杂志，2011，24(5):375 -376.

［5］张冬梅，余葱葱，王 超.火罐干预亚健康状态颈部不适的研究现状及展望［J］.内蒙古中医药，2012，31(1):116 -117.

［6］毛伟洪.小针刀治疗椎动脉型颈椎病40 例及椎-基底动脉血流的影响［J］.中国中医药科技，2008，15(16):479.

［7］刘鸣银.丁苯酞对神经系统保护作用研究进展［J］.现代医药卫生，2014，30(2):212 -215.

［8］刘明伟，陆 爽，郝 丽，等.丁苯肽胶囊对脑梗死患者血清MMP-9 及IMP-1 的影响［J］.中华全科医学，2010，8(2):183 -184.

［9］Zhang T，Jia W，Sun X.3-n-butylphthalide(NBP)reduces apoptosis and enhances vascular endothelial growth factor (VEGF)up-regulation in diabetic rats［J］.Neurol Res，2010，32(4):390 -396.

［10］龙翠天，王明科，郑春玲，等.丁苯酞软胶囊治疗急性脑梗死临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14(4):19 -21.