浅谈病案信息资源的开发与利用

文/肇庆市中医院 刘平平 刘青青

病案信息资源的开发与利用,让病案信息资源为医疗、教学、科研及全社会服务,实现病案信息资源共享,有效快捷地开发利用病案信息资源,体现信息服务的时效性和功能性,不断满足各层次的信息需求。能客观、完整、系统地反映患者医疗需求的病案信息利用,在医院经营管理活动中发挥着越来越突出的作用。我院是国家三级甲等中医院，有35年的建院历史，现有病床370张，年住院1.5万多人次，库存病案有16多万份，能充分利用这些病案信息资源，是我们病案管理人员的最终目的。如何有效的开发和利用病案,已成为广大病案管理者关注的课题。

一、为医院管理决策提供服务

医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径，用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念，反过来用于指导医院管理。病案是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平；记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症；又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等；真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。所以病案管理是医院管理的重要组成部分。

二、为医教研提供参考资料

病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行正确诊断和治疗效果的全部总结。可以了解医师的诊疗质量总体水平，从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。目前病案利用除了用作病案的诊断治疗参考，教学示范科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料。由于我院狠抓医疗质量及专科建设，专业水平不断提高，新病种不断增加。同时我院也非常重视病案质量，使病案质量不断提高，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据。从而使论文数据的可靠性大大提高。又由于我院领导对提高医疗质量十分重视，并鼓励广大医护人员积极撰写论文，每年拨出部分经费按论文撰写发表在何类杂志而奖励其作者。从而刺激医护人员撰写论文的积极性，也刺激了病案信息的利用。

三、为医院统计提供正确数据

从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的作用。我院病案信息采用计算机录入，再做月份资料汇总，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表，为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料。

四、为各部门提供病案信息资源共享

由于计算机的广泛应用,使传统的病案管理转向病案信息管理,由单纯为医疗、科研和教学服务,拓展为卫生经济、考核、决策、管理以及司法诉讼、出生证明、财产纠纷等方面形成资源平台,特别是利用网络技术可以快速准确地把病案信息传递给相关部门,实现各部门对病案信息资源共享的服务。如:我院开设的“远程医疗会诊”,通过网络,聘请全国各大医院的专家会诊,并能快捷、方便地为病人提供远程医疗服务,为病人赢得时间,得到及时的救治,挽救病人的生命。

五、为依法提供病案诉讼证据

病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。病案是医院诊疗内容的载体,是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。

六、总结

病案信息资源的利用是医院整个医疗体系中的一个重要部分。病人信息在为病人提供协调的、整体的医疗和护理过程中起着非常重要的作用。医院不仅要管理好档案，还要利用好档案。利用病案资料全方位为医疗、教学、科研、社会服务，促进病案的开发和利用。以适应形式和病案进行现代管理的需要，使病案更好地为病人和医院管理、医院的发展服务。

[1]袁庆华,宁彩霞.病案信息利用度与病案质量管理[J].现代中西医结合杂志,2007(20).

[2]韦丽群.病案质量管理与病案信息利用[J].右江民族医学院学报,2007(05).