大病保险对低收入者公平性问题探索

江乐盛　何林郁

摘要：低收入者罹患大病容易造成“因病致贫、因病返贫”。大病保险的公平性对于低收入者化解健康风险具有特殊意义。目前，大病保险仍存在保障效率低下、政策信息更新不及时、封顶线与起付线设置不合理以及低收入者诉求未受关注等问题，应着力提高大病保险的保障效率，促进大数据与大病保险融合，优化保险支付设置，回应低收入者合理关切。从公平基础上，发挥大病保险对低收入者的医疗保障功能。

关键词：大病保险  低收入者  公平性  封顶线  起付线

一、大病保险的发展现状

（一）大病保险的制度保障

2012年8月24日，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号），为提高城乡居民大病保障，建立更为完善的医疗保障体系。随着我国全民医保体系的初步建立，人民看病就医有了基本保障，但目前医疗保障水平较低、保障范围有限，人民群众对大病医疗费用仍然感到难以承受，期望大病保险能够发挥更大的保障功能。

（二）大病保险的发展现状

大病保险建立的初衷是解决居民“看病难、看病贵”问题，主要针对人群为城镇居民医保，新农合的参保人。经过近年来的不断发展，大病保险得到进一步完善。各地方政府依据各地实际情况在政策上进行了调整，使得大病保险政策更符合患者的实际需求。随着国民可支配收入的不断提升，民众的医疗保健意识也有了较大提高，医疗费用支出也随之不断增长。现阶段，随着大病保险政策不断完善，医疗费用报销水平显著提高，保险覆盖面得到进一步扩大。但仍存在一些问题，主要表现在：首先，全国医保财政收入增长面临较大困难。大病保险基金过于依赖财政补贴，尽管国家不断增加财政投入，但仍杯水车薪。学界普遍认为，大病保险筹资机制尚不完善，制度可持续性面临挑战[1]。虽然部分政府委托商业保险机构代办，但合作不深入、问题频出。其次，各地方政府政策不一，地区之间互通性差，保障力度很大程度由当地财政决定，异地报销依然存在困难。再次，大病保险资金利用不合理，相关政策更新不及时。患者就医过程中部分医疗项目排除在报销范围外，医保目录更新不及时，医疗保障的公平性欠缺。

二、低收入者与公平性

（一）低收入者含义

据中国统计年鉴，全国居民按收入五等份分组中的中间偏下户（五等份分组为低收入户、中间偏下户、中间收入户、中间偏上户和高收入户），低收入者占比为总人数的20%，2018年可支配收入为14360.5元，占全国人均可支配收入的一半。低收入者由于大病保险对低保户的救助政策不纳入低收入者考虑范围。低收入人群多为低学历、低劳动技能、年龄相对偏大的人，恶劣的环境又导致他们罹患各种疾病的风险更高。这类人在医疗支出方面更容易犹豫，相比于有国家帮扶的贫困户与有能力支付医疗费用的人群来讲，他们受到的医疗服务更少，特别是遇到一些重大疾病时，往往会放弃治疗而得不到相关医疗服务。由于医疗保健支出的大幅度减少，由小病演变成大病的概率上升，甚至一人罹患多种大病。因此，低收入者患大病风险更高、后果更严重，对大病保险的医疗保障需求更为迫切。

（二）公平性含义

经济公平中有三种公平：机会公平、过程公平、结果公平。大病保险的机会公平，并非单纯依靠个人力量如缴纳保费多少来确定其获取相应的医疗保障。在保险缴费同等条件下，政府机关单位成员因享受相关福利，在医疗费用报销方面往往要高于其他社会成员;其他群体根据实际医疗情况报销有多有少。这部分人因职业的特殊性而出现高额报销，从政策来看是具有均等性质的，总体上是公平的。在过程公平上，由于一些漏洞的存在，可能达不到相关要求。而结果公平同样难以完全实现。因为大病保险的目标是给居民解决大病风险的，本身就是为大病患者准备的。而不同患者由于个体免疫状态差异、病情严重程度不一，加上经济状况千差万别，从大病保险得到的医疗救助与其缴纳的保费并不具有一致性。因此，大病保险所需的公平，应顾及到弱势群体对医疗卫生资源的平等享有，并非要求所有参保者追求平均主义，而是实现大病治疗所需、人人看得起大病的目标。

三、大病保险对低收入者公平性存在的问题

（一）大病保险保障效率低下

在大病保险的管理中，政府责任边界不清，监管乏力等问题存在，各地方政府与保险机构并未建立起有效的谈判沟通机制，造成信息沟通不顺畅。因此，尚未建立起高效的治理体系是大病保险制度运行的重要缺陷。政府只有在政策制度化、科学监管、以及评估考核等事前、事中和事后等全过程明确自身责任，才能促进和推动商业保险公司在政策运行中发挥优势，让患者少跑腿，提高保障效率[2]。现阶段，大病保险更多的是一种平均化的保障方案，不以患者收入、身份、年龄等特征给予差异化支付。在相同报销条件下，低收入患者因自付的医療费用高昂，容易出现“因病致贫、因病返贫”，而高收入的家庭则基本上不会产生明显影响。另外，我国以个人的医疗费用支出为标准，而不以家庭为单位来计算。当个人医疗费用支出未超出家庭可承受范围，但家庭内多人皆有医疗费用支出时，中低收入家庭可能陷入灾难性医疗支出，而达不到大病保险的保障标准。诸如此类，导致更多需要保障的患者得不到医保报销，影响大病保险对低收入者的保障效率。

（二）大病保险信息更新不及时

因政策信息更新不及时，部分医疗项目与药品不在报销范围内，造成低收入患者为节省医疗费而影响治疗效果。各地信息分享不及时，承办大病保险的商业保险机构与各地区医保人员难以得到参保人员的相关信息，在处理费用补偿事务中难以满足现阶段的工作要求。此外，数据更新的滞后也导致了大病保险资金调用的不合理，如在资金充足的情况下，未能及时提升医疗保障水平。信息更新的不及时，甚至导致上级机构难以及时发现在医疗费用方面出现的道德风险，造成医保基金亏空。

（三）大病保险封顶线与起付线设置不合理

在现实中，往往存在大病补偿金分布向高收入人群倾斜，富人有条件享受更多的医疗资源，对医疗资源的利用更多，花费的医疗费用更多。受大病保险高起付线与封顶线的限制，客观上加重了低收入者的医疗负担，甚至造成患者放弃治疗。封顶线的存在使超出的费用无法报销，增加了患者的经济负担，特别是在低收入者患有多种大病的情况下无法报销的费用会更多，经济压力更大。目前我国由商保机构承办的多种大病保险中有近一半没有封顶线，而其余部分，地区设置了严格的封顶线。大病所产生的医疗费用高昂，患者难以承受。封顶线的存在无疑削减了大病保险对低收入者的保障力度。而不同收入者由于个体经济可承受能力不同，对封顶线与起付线接受程度不一，因此不能满足患者的实际需求，单一标准的划分不够合理。

（四）大病保险未充分考虑低收入者诉求

在大病保险运行中，城乡大病医保补偿后仍存在不公平现象。据统计，大病患者收入基尼系数大于0.4，收入差距较大。同时医疗总费用在不同收入人群间不均匀分布，虽然发生医疗费用后基尼系数小于标准，不公平程度较小。但基尼系数普遍偏小，可以说医疗费用分布不公平，高收入人群医疗费用多于低收入人群[3]。因此，总体而言，大病保险并没有起到收入二次分配应有的作用，大病补偿后医疗费用穷人利用较少、致贫率更高，拉大了人群间的贫富差距，不符合医疗保险调节社会财富分配医疗资源和医保基金的目的[4]。低收入者對此满意度降低，出现主观不公平感明显。因未积极关注患者反馈意见，未充分考虑到低收入患者的医疗保障诉求，决策者难以对医保政策作出相应调整，对实际医疗情况认知也会产生偏差，医疗费偏向高收入人群这一状况未得到改变。

四、大病保险对低收入者公平性的对策与建议

（一）提高大病保险的保障效率

首先，应优化大病保险的报销过程。大病保险在自身效率和管理方面存在问题，由此加剧医保的不公平。在大病保险报销过程中，采取先支付后报销方式，许多贫困家庭拿不出垫付的医疗费，放弃治疗的低收入者屡见不鲜，无法享受大病医保的功能服务。在报销过程中，报销流程不畅通以及报销材料的不完整，出现医保材料的反复提交且常达不到报销要求，导致患者在报销过程中倍感艰辛。由于低收入者群体大多文化水平较低，对相关政策不甚了解，加上医保部门未及时协调，在报销过程中遭遇卡顿现象并不少见，严重情形下会导致患者放弃报销。针对以上情况，医保报销应采用先垫后补的模式;明确职责范围，减少报销主体不明、政策不一的现象;在全国各个医院与报销机构之间建立密切联系，实时分享数据，明晰各地政策及报销流程。相关数据要信息化、网络化、自动化[5]。将异地报销与本地报销结合一起，方便各个机构间医保基金的划扣数据统计管理。其次，应兼顾大病保险效率与公平。效率的提升同时要考虑公平，两种达到一种最优状态。卫生部门与社保部门应制定完善的监督办法，进行科学监管，增强医生合理开展医疗活动的信心，兼顾医保基金的合理使用和良好的医疗效果，彰显大病保险的公平性。政府应与商业保险机构应进行深度合作，不能将医保的运营束之高阁。在基金使用方面，政府应制定一整套医保规则，并根据基金的结余情况，由政府补贴基金或者提升保障力度。政府应加强医保监管，密切与商保机构沟通协调，必要时派工作人员进驻商保机构，规范有关医保行为。通过以上举措，提高医保效率，维护低收入者医保的公平性。

（二）促进大数据与大病保险融合

随着科技不断进步，使得运用先进科技手段来解决医保难题成为现实，其中大数据就是一个很好的选择。医疗手段、药品种类、价格水平无时无刻不在变化，缺少大数据支持难以及时更新大病保险目录，大病保险金给付不能根据实际需求细分给付。如在给付比例的问题上，若不同收入人群都使用同一比例，而其余自付额对低收入患者影响更大，会因此减少诊疗项目，以此来减轻自付额带来的负担。运用大数据分析得出，在何种条件下低收入患者自付部分承受能力与获得的治疗效果能更好平衡，在低收入患者承受范围内何种项目最优;在自付比例确定上起到一个很好的证据支持作用。更优的治疗手段与药物，通过大数据而得到证据支持，可以快速纳入目录中，节省治疗费用和加强疗效。医保考虑的核心是价值，是各类新药及医疗手段的性价比，而不仅仅是单一的疗效或价格，要形成合理高效的评估系统，就需要高质量高要求的医疗大数据，而真实世界数据有助于更全面支持医保精准管理，展示创新药物及技术的价值[6]。

（三）优化起付线与封顶线的设置

起付线作为参保人是否能够获得大病保险的保障门槛，其设计是否精准化直接决定了大病保险制度的受益面[7]。医保起付线与封顶线的设置单一，没有考虑到不同家庭收入带来的影响，具有明显的不合理性。要消除起付线与封顶线引发的医疗保障的不公平，就要对不同参保群体进行细化分层，不同地区可以依据当地实际收入情况、健康程度，制定起付线与封顶线，采取差异化管理，实现大病保险的目的资金向低收入者倾斜。鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性[8]。起付线与封顶线的优化，无疑会提高参保者满意度，符合低收入者对医疗保障的客观需求。

（四）关注低收入者合理诉求

患者的合理诉求能够反映大病医保中所忽视的问题，为医保决策人提供重要参考。通过患者的反馈意见，能够理清医保中的突出问题，探析相应的解决办法，提高患者对大病保险的满意程度。关注低收入者的合理诉求，除了可以反映医保政策的优劣，也能暴露医保监管方面存在的问题。由于各地区医疗条件不一，条件差的地区患者常有怨言，部分医务人员服务态度差，办事效率低下，医保报销程序复杂。加上当地政府对相关政策宣传不力，患者办理医保报销时感彷徨无助。针对低收入者的反馈信息和有关诉求，可以通过提高大病保险地区卫生机构的医疗水平，完善基本医疗服务设施，通过政策倾斜吸引优秀医学人才深耕基层医疗。通过有效地激励机制，提高医务人员专业技能和医保政策素质。此外，加强对大病保险政策的宣传力度，提高居民对相关政策的知晓度，熟悉医保报销程序，能够对常见的医保问题找到自我解决对策。

参考文献：

[1]游翀.大病医保实施效果分析[J].中国人力资源社会保障，2018（6）：32-34.

[2]徐维维，许汝言，陈文， 等.大病保险对农村居民医疗费用负担及其公平性影响[J].中国卫生经济，2019，38（7）：23-26.

[3]高圆圆，范绍丰.从公平视角谈大病保险的保障功能及实现途径[J].周口师范学院报，2017，34（1）：99-102，151.

[4]马千慧，高广颖，马骋宇， 等.新型农村合作医疗大病保险受益公平性分析：基于北京市三个区县的数据分析[J].中国卫生经济，2015，34（10）：54-57.

[5]殷志芳.城乡居民大病保险的若干争议与解决 ——基于公平与效率视角[J].长沙航空职业技术学院学报，2017，17（4）：101-105.

[6]王运柏.运用大数据思维推进医保信息化工作[J].中国医疗保险，2019（9）：38-39.

[7]史若阳.大病保险起付线的设置对家庭经济风险的影响[J].知识经济，2017（8）：47-48，50.

[8]文梦悦.大病保险的相关研究[J].财讯，2019，（19）：162-163.

基金项目：江西中医药大学教学改革重点课题资助项目（项目编号：2019JZZD-2）;江西省教育厅科学技术研究项目（项目编号：GJJ150860）。

作者单位：江西中医药大学经济与管理学院