邹菊生教授柔肝健脾法合并针刺治疗年龄相关性黄斑变性的疗效分析

朱华英 邹菊生

邹菊生教授柔肝健脾法合并针刺治疗年龄相关性黄斑变性的疗效分析

朱华英 邹菊生

目的观察柔肝健脾法合并针刺治疗年龄相关性黄斑变性（ARMD）的临床疗效。方法2012年8月至2014年1月收集门诊符合纳入标准的干性ARMD（肝肾阴虚型）和湿性黄斑变性（脾虚湿困型）共80例，随机分为中药合并针刺治疗组（治疗组）和中成药加维生素E对照组（对照组）。治疗组在针刺治疗的同时，对干性ARMD者，予柔肝健脾、补益肝肾中药，对湿性ARMD者，予柔肝健脾、温阳利水中药。对照组干性、湿性患者均予口服复方血塞通胶囊和维生素E胶囊。2组的总疗程均为3个月，比较2组患者在治疗1个月及3个月时的视力和中医证侯积分的变化差异。结果治疗组共42例（47只眼），对照组共38例（40只眼）。2组患者性别、年龄、ARMD分型差异无统计学意义（P＞0.05）。视力疗效：治疗后1个月，治疗组显效16只眼，有效23只眼，无效8只眼，总有效率82.98%，对照组显效3只眼，有效11只眼，无效26只眼，总有效率35.00%（有效率比较χ2=20.89，P=0.001）；治疗后3个月，治疗组显效17只眼，有效25只眼，无效5只眼，总有效率89.36%，对照组显效6只眼，有效13只眼，无效21只眼，总有效率47.50%（有效率比较χ2=18.07，P=0.001）。中医证候疗效：治疗后1个月，治疗组显效12例，有效24例，无效6例，对照组显效6例，有效10例，无效22例（Z=-3.472，P=0.001）；治疗后3个月，治疗组显效16例，有效22例，无效4例，对照组显效8例，有效11例，无效19例（Z=-3.319，P=0.001）。即治疗组在治疗1个月、3个月时的视力及中医证候改善情况均好于对照组。结论柔肝健脾法配合针刺治疗可以明显改善ARMD患者的视力及中医症状，对ARMD有一定的治疗效果。

柔肝健脾法；针灸；年龄相关性黄斑变性；疗效分析

年龄相关性黄斑变性（ARMD）多发病于45岁以上，以黄斑部退化萎缩或变生脉络膜新生血管，引起出血渗出、中心视力下降为主要特点。随着我国老龄化的发展，年龄相关性黄斑变性呈逐年增加的趋势，据统计，我国75岁以上患者发病率已高达15.15%〔1〕。目前中西医尚无特别满意的治疗方法。邹菊生教授结合中医眼科内外轮学说，认为本病当从肝脾肾论治，依照分型的不同采用逍遥散加减治疗。笔者在临床实践中，将邹教授的柔肝健脾经验与针刺结合起来治疗本病，取得了一定效果。为进一步评价该方法的疗效，我们设计了以复方血塞通胶囊、维生素E胶囊为对照的临床试验，具体报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2012年8月至2014年1月在上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊就诊的年龄相关性黄斑变性患者。本临床试验方案已通过本院伦理委员会批准。

西医诊断标准:参照崔浩等主编的《眼科学》（北京大学医学出版社，2013年）。（1）干性ARMD:①中心视力减退。Amsler方格表检查常为阳性。②眼底检查:黄斑区色素紊乱，中心凹光反射减弱或消失。后极部视网膜分布大小不一的黄色斑点及玻璃膜疣。可出现边界清晰的地图状萎缩区。③视野可以检出5°～10°中央盘状相对暗点。④荧光素眼底血管造影（FFA）:早期可见玻璃膜疣的强荧光及色素脱失区窗样缺损的强荧光。晚期脉络膜毛细血管萎缩而呈现弱荧光区。⑤光学相干断层扫描（OCT）可见视网膜色素上皮（RPE）及其下实性隆起的玻璃膜疣。（2）湿性ARMD:①中心视力减退明显且发展迅速，眼前固定黑影。Amsler方格表阳性。②眼底检查:黄斑部脉络膜新生血管，黄斑区中心凹或中心凹旁视网膜神经上皮下灰白色或黄白色不规则病灶，伴玻璃膜疣、色素斑块、色素脱失、视网膜下积液、出血、视网膜水肿、脂质渗出。出血渗出久则瘢痕化，形成机化膜或皱缩性瘢痕。③FFA:视网膜下新生血管膜荧光素渗漏。④OCT可见视网膜下团块状高反射信号等。

中医症候诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.5-94）。（1）肝肾阴虚型:主症，视物模糊，视物变形；次症，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦热，舌红，少苔，脉细数。（2）脾虚湿困型:主症，视物模糊，视物变形，眼前有黑影遮挡，甚至视力骤降，视物不见；次症，形寒肢冷，肢体乏力，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄，脉濡。

纳入标准:（1）符合诊断ARMD诊断标准，干性ARMD证属肝肾阴虚者，湿性ARMD证属脾虚湿困者。（2）OCT检查黄斑区玻璃膜疣、出血、渗出、水肿、CNV及萎缩等。（3）患者愿意接受中药及针刺治疗。（4）其它全身病如糖尿病、高血压、冠心病、风湿病等病情稳定。（5）年龄在50～85岁的男女患者。（6）自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准:（1）伴葡萄膜炎、严重白内障、青光眼等其他眼底疾病者。（2）肝肾功能异常者。（3）有其他严重疾病（如恶性肿瘤、急性心肌梗死、心力衰竭、中风急性期、慢性酒精中毒等），或精神病患者。（4）患有过敏性疾病或对本药过敏及不适宜针刺者。（5）不合作及正在参加其他药物临床实验者。

1.2 分组治疗

将纳入患者通过随机数字表法分组，分为治疗组和对照组2组，进行连续性观察。

治疗组:干性ARMD者，予柔肝健脾、补益肝肾中药（柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，黄精，熟地黄，枸杞子，牛膝，鸡内金，夏枯草等随证加减）；湿性ARMD者，予柔肝健脾、温阳利水中药（柴胡，当归，白芍，炙甘草，陈皮，白术，茯苓，猪苓，泽泻，桂枝，楮实子，葫芦巴，丹参，红花等随证加减）。中药每日1剂，水煎服。同时配合针刺治疗，取穴睛明、太阳、百会、承泣、球后、风池、攒竹、肝俞、肾俞、足三里、三阴交，每周3次（隔日1次），行针得气后留针30 min，疗程3个月。

对照组:予口服复方血塞通胶囊，每次3粒，每日3次；口服维生素E胶囊，每次100 mg，每日1次，疗程3个月。

1.3 观察指标及评价

视力评分及疗效评价:采用国际标准视力表，评分标准参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评价标准，视力小于0.1者按无光感、光感、手动、数指/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分级，相邻等级间的视力差异记作1行，无光感至光感计2行。视力提高小于1行、不变或下降为0分；提高1～2行为1分；提高3～4行为2分；提高4行以上为3分。0分为无效，1分为有效，2分及以上为显效。

中医证候积分及疗效评价:评分项目为前述证型的主症、次症及舌脉。症状评分8项，（1）视物不清，（2）眼前黑影，（3）视物变形，（4）腰膝酸软，（5）头晕耳鸣，（6）肢体乏力，（7）形寒肢冷，（8）心烦热。各项症状分为无、轻、中、重4级，计0、1、2、3分。舌脉，无，计0分；有，计1分。治疗前后将患者的上述各项评分相加，得到疗效积分，计算疗效指数。疗效指数（n）=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］× 100%。痊愈:临床症状、体征消失或基本消失，n≥90%；显效:临床症状、体征明显改善，n≥75%；有效:临床症状、体征均有好转，30%≤n＜75%；无效:临床症状、体征均无明显改善，或者加重，n＜30%。

治疗1个月及3个月时进行疗效评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行分析。四格表计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入ARMD患者80例（87只眼）。治疗组42例（47只眼），男性20例（21只眼），女性22例（26只眼），年龄（68.02±11.85）岁。其中干性ARMD（肝肾阴虚型）19例（23只眼），湿性ARMD（脾虚湿困型）23例（24只眼）；对照组38例（40只眼），男性13例（13只眼），女性25例（27只眼），年龄（68.58± 11.48）岁，干性ARMD（肝肾阴虚型）18例（19只眼），湿性ARMD（脾虚湿困型）20例（21只眼）。2组性别、年龄及干性、湿性患眼构成差异均无统计学意义（年龄分布比较，Mann-Whitney U检验，Z=-0.069，P=0.894，见表1；性别比较，卡方检验，χ2=1.480，P= 0.224；ARMD分型比较，χ2=0.018，P=0.894）。

表1 2组年龄相关性黄斑变性患者年龄构成比较［例（%）］

2.2 视力疗效

治疗后1个月，治疗组显效16只眼，有效23只眼，无效8只眼，总有效率82.98%，对照组显效3只眼，有效11只眼，无效26只眼，总有效率35.00%（视力分布比较，Mann-Whitney U检验，Z=-4.606，P=0.001；有效率比较，χ2检验，χ2=20.89，P=0.001）；治疗后3个月，治疗组显效17只眼，有效25只眼，无效5只眼，总有效率89.36%，对照组显效6只眼，有效13只眼，无效21只眼，总有效率47.50%（视力分布比较，Mann-Whitney U检验，Z=-3.913，P= 0.001；有效率比较χ2=18.07，P=0.001）。治疗组两个时点的视力改善情况均好于对照组。

2.3 中医证候疗效

治疗后1个月，治疗组显效12例，有效24例，无效6例，对照组显效6例，有效10例，无效22例（Z=-3.472，P=0.001）；治疗后3个月，治疗组显效16例，有效22例，无效4例，对照组显效8例，有效11例，无效19例（Z=-3.319，P=0.001）。治疗组两个时点的中医证候改善情况均好于对照组。

3 讨论

中医理论认为，AMD属“视瞻昏渺”范畴〔2〕，与人体脏腑虚损关系密切，多属本虚标实，一般认为涉及肝、脾、肾三脏，并与气血病变有关。邹菊生教授认为在黄斑变性的病机改变中除了与全身肝、肾、脾等脏腑相关外，与眼局部因素也密切相关，应采取整体辨证和局部辨证相结合的诊治原则，整体辨证时要兼顾眼底病的特点，局部辨证时也要注意全身状态。在掌握患者的症状后，通过审症求因，了解主要致病因素，分析有关症状的产生机制和病理性质，确定其证型。结合几十年的临床经验，邹教授认为认为干性ARMD的中医发病机制为年老或久病过劳，肝肾阴虚，肝血肾精耗伤不能养目，或脾虚血亏不能上承于目，日久而致视物昏花视力下降；湿性ARMD的中医发病机制为肝郁脾虚，精液不运则聚为痰湿，或脾阳不足，生化乏源，脾失健运，水湿不降，上泛清窍，气血津液失其常道，又血不养脉则新生血管形成，脾不统血，或虚火伤络，则血溢络外而出血、渗出。对于肝肾阴虚型ARMD采用柔肝健脾，补益肝肾的治则，对于脾虚湿困型ARMD采用柔肝健脾，温阳利水的治则。两种证型均以柔肝健脾为总则，主方为逍遥散加减，干性者佐以补益肝肾药（黄精，熟地，枸杞子，牛膝），因干性者眼底玻璃膜疣属于中医痰湿凝结，故加入鸡内金、夏枯草化痰软坚。湿性者佐以温阳利水药（猪苓，泽泻，桂枝，楮实子，葫芦巴），所谓“血不利则为水”，故方中加入丹参、红花活血化瘀。方中枸杞子是中医治疗眼部疾病的常用药物，它不仅可抗肝脏损伤，具有良好的保肝补肾功效，还能有效控制血压及血糖水平〔3〕，降低年老患者发生心血管疾病的几率，在预防湿性年龄相关性黄斑变性方面具有良好效果。此外，它还能够在一定程度上改善免疫功能、延缓脏器衰老〔4〕。并且多种药物共同使用，能够很好地达到“兼治标本”的治疗目的〔5〕，从而使患者的病情得到更有效缓解。尤其在提高患者视力方面有明显优势，改善了患者自觉症状，提高患者的生活质量〔6〕。针刺取穴睛明、太阳、百会、承泣、球后、风池、攒竹、肝俞、肾俞、足三里、三阴交。眼部属于终末器官，黄斑部无血管，依赖周围组织供养，对缺血缺氧十分敏感，针刺穴位刺激眼周，能改善眼局部血液循环，增加眼部的血液供养，故能改善黄斑功能〔7〕。在前期研究中发现，针刺综合疗法治疗ARMD疗效显著，同时能提高患者生存质量，并且患者年龄越轻，患眼病程越短，疗效越好〔8〕。有研究结果显示针刺治疗年龄相关性黄斑变性有效，治疗后查见ARMD患眼黄斑区色素上皮萎缩减轻，色素紊乱消失，视网膜水肿明显减轻，且未见新鲜出血或渗出〔9〕。

本研究中，我们以复方血塞通胶囊、维生素E胶囊为对照，观察了邹菊生教授柔肝健脾法合并针刺治疗ARMD的疗效，结果显示治疗组在治疗1个月、3个月时的视力及中医证候改善情况均好于对照组。但由于样本量较少，病例选择范围较局限，所获得结论仍需要临床实践的进一步证实。将来拟进一步增加样本量，或开展多中心临床研究，对该疗法治疗ARMD的效果做更为客观的评价。

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Analysis on therapeutic effect of Professor Zou Jusheng's emolliating liver and fortifying spleenmethod combined with acupuncture treating age-related macular degeneration

ZHU Huaying，ZOU Jusheng. Ophthalmology Department，Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China

OBJECTIVE To observe the clinical efficacy of combined acupuncture and emolliating the liver and fortifying the spleen method for the treatment of age-related macular degeneration.METHODS From August 2012 to January 2014，80 cases which have fulfilled the clinical inclusion criteria of age-related macular degeneration（liver kidney yin deficiency type）and wet macular degeneration（splenasthenic Hygrosis type）were collected and randomly divided into traditional Chinese medicine decoction combined with acupuncture therapy group and patterned traditional Chinese medication plus vitamin E group.Patients in the treatment group were given both oral decoction with efficacy of emolliating the liver and fortifying the spleen and orbit acupuncture treatment，patients in the control group were treated with oral compound Xuesaitong capsules and vitamin E capsules，total intervention course 3 months.Visual acuity，visual field，TCM clinical findings were evaluated before and after the intervention in both groups.RESULTS There were 42 enrolled cases in the decoction combined with acupuncture treatment group；There were 38 cases in the control group.No significant difference on general information such as gender，age distri-bution，ARMD types between the two groups were found（P＜0.05）.visual effect:After 1 month of treatment group vision:excellent 16 eyes，valid 23 eyes，invalid 8 eyes.Total effective rate 82.98%；the control group vision:excellent 3 eyes，valid 11 eyes，invalid 26 eyes.Total effective rate 35.00%，（comparison of the total efficiencyχ2=20.89，P= 0.001）；After 3 month of treatment group vision:excellent 17 eyes，valid 25 eyes，invalid 5 eyes.Total effective rate 89.36%；the control group vision:excellent 6 eyes，valid 13 eyes，invalid 21 eyes.Total effective rate 47.50%，（comparison of the total efficiencyχ2=18.07，P=0.001）.The effective of syndrome:After1 month of treatment group:excellent 12 cases，valid 24 cases，invalid 6 cases，the control group:excellent 6 cases，valid 10 cases，invalid 22 cases（Z=-3.472，P=0.001）；After 3 month of treatment group:excellent 16 cases，valid 22 cases，invalid 4 cases，the control group:excellent 8 cases，valid 11 cases，invalid 19 cases（Z=-3.319，P=0.001）.Treatment group in the treatment of 1 and 3 months of vision and improvement of syndromes are better than the control group.CONCLUSIONS E-molliating the liver and fortifying the spleen method combined acupuncture therapy could significantly improve vision and TCM symptoms of patients with macular degeneration，and this approach for the macular degeneration had certain effect.

emolliating the liver and fortifying the spleen method；acupuncture；age-related macular degeneration；outcome analysis

R774.5

B

1002-4379（2015）04-0265-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.010

上海市卫生局课题“邹菊生柔肝健脾合并针灸治疗黄斑变性的传承研究”

上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海200032

朱华英，E-mail:crystal2490@sina.com