双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折

王言青，刘明辉，田学忠，贾世孔

双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折

王言青，刘明辉，田学忠，贾世孔

目的探讨双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的疗效。方法选择17例合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折患者，踝关节前内侧入路直视下复位内踝及胫骨远端塌陷关节面，植骨支撑，于胫骨远端前内侧行桡骨远端钢板支撑固定，在软骨下骨区打入3枚螺钉，对塌陷的关节面实现直接坚强固定，内踝行防滑钢板固定。腓骨骨折予重建钢板固定。术后定期复查X线片观察骨折愈合情况，采用美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝-后足评分系统对踝关节功能进行评估。结果横断位CT研究发现12例（70.6%）塌陷关节面主要位于胫骨远端前内侧1/4关节面区，以前缘最严重。5例（29.4%）塌陷区仅位于胫骨前内缘，关节面中部无累及。17例中16例获得随访，平均（2.6±0.9）年，骨折平均（2.9±0.5）个月愈合。X线片未出现内固定松动断裂，胫骨远端关节面复位无丢失。踝关节活动度背伸平均16.4°±2.8°，跖屈平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足评分系统，优14例，良2例，优良率100%。结论双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折可以对胫骨远端关节面充分支撑固定，减少复位丢失，降低创伤性关节炎的发生率。

骨折；骨折固定术，内；踝关节骨折；旋后内收型

踝关节骨折按照Lange-Hansen分型分为旋后外旋型、旋后内收型、旋前外旋型、旋前外展型。其中旋后内收型又分为Ⅰ度和Ⅱ度。Ⅰ度为外侧副韧带撕裂，或外踝骨折，横行，胫骨关节面以下；Ⅱ度为内踝骨折，垂直骨折线，有胫骨内侧肩部关节面的压缩。旋后内收型Ⅱ度骨折比较罕见，发生率不高，约占所有踝关节骨折的5%［1］；而Ⅱ度骨折中伴有胫骨远端关节面压缩的发生率则更低。故针对其临床治疗方式及效果方面的研究尚不多见，对塌陷关节面的复位、支撑及固定方法等认识仍存在不足，临床中可见不少失败病例。笔者研究发现该型骨折有其独特的解剖及临床特点，治疗不可与单纯垂直骨折类同。我院对17例旋后内收型Ⅱ度合并胫骨关节面压缩骨折采取双钢板固定，临床效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2007年8月—2012年12月，我院共收治旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折患者38例，术前X线片及CT检查发现17例伴有胫骨远端关节面塌陷。其中男11例，女6例，年龄19～67岁，平均（53.6±11.8）岁。受伤部位：左踝7例，右踝10例。致伤原因：高处坠落扭伤5例，交通伤6例，行走扭伤6例。均为闭合性骨折。

1.2 治疗

1.2.1 手术时机与术前准备入院后先予手法复位，石膏或跟骨牵引固定。患肢抬高，冰块冷敷。完善各项术前检查。所有患者术前均行CT检查，并行三维重建。于踝关节水平CT横断面，评估关节面塌陷情况。所有手术均待伤后肿胀减轻，皮纹可见后手术，一般需7～10 d，避免皮肤切口张力过大。

1.2.2 手术方法腰麻联合硬膜外麻醉后，取仰卧位，上气囊止血带，常规消毒铺单。先行外踝骨折切开复位重建钢板固定。内踝取踝关节前内侧纵向弧形切口，长约6～10 cm，逐层切开，保护胫前肌腱、大隐静脉及隐神经。向内侧切开骨膜，显露内踝垂直骨折线；远端切开关节囊，暴露胫骨关节面。探查胫距关节面压缩、塌陷程度及是否有关节软骨损伤。直视下复位内踝、撬拨复位胫骨远端塌陷关节面，异体骨充分植入填充骨缺损，达到关节面解剖复位。复位满意后克氏针临时固定，C型臂透视，检查踝关节力线及内外侧间隙，调整复位直至力线及关节间隙恢复。于内踝及胫骨前内侧各一块钢板支撑固定。内踝可选择解剖锁定钢板或重建钢板，在胫骨远端前侧柱的内缘以桡骨远端钢板对塌陷关节面予以支撑固定，在软骨下骨区可打入3枚螺钉，依据“竹筏”理论对塌陷的关节面实现直接坚强固定。再次X线片确认骨折复位及固定满意后，冲洗关闭伤口。见图1。

1.2.3 术后处理术后抬高患肢，消肿止痛处理。使用抗生素预防感染1～2 d。术后第2天开始不负重下康复锻炼。定期门诊复查X线片，视骨折愈合情况决定负重时机，一般术后6～8周扶拐部分负重，术后12周左右可完全负重。

1.3 随访患者于术后2、6、12、16周门诊复查X线片，骨折愈合后每年复查1次。观察伤口愈合情况，骨折愈合时间，骨折有无再移位，内固定有无松动、断裂。测量踝关节活动度，并按美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝-后足评分系统进行评价。

2 结果

2.1 CT形态特点17例患者经踝关节CT扫描和三维重建发现：12例（70.6%）患者塌陷关节面起自胫骨前内缘止于关节面中部，骨块较小，主要位于胫骨远端前内侧1/4关节面区，塌陷以前缘最严重。5例（29.4%）塌陷区仅位于胫骨前内缘，关节面中部无累及。矢状骨折线可止于关节中部，亦可累及胫骨后缘。内踝可单累及前丘，也可前后丘均受累。

2.2 随访结果共16例患者获得随访，平均（2.6± 0.9）年。骨折2.2～3.8个月，平均（2.9±0.5）个月愈合。术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染发生。各次随访X线片未出现内固定松动断裂，胫骨远端关节面复位无丢失，末次随访未出现骨性关节炎影像表现。踝关节活动度背伸11°～20°，平均16.4°±2.8°；跖屈30°～46°，平均39.2°±5.3°。按AOFAS踝-后足评分系统，优14例，良2例，优良率100%。

Fig.1 The effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of bibial plafond图1 双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的效果

3 讨论

既往针对合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的研究较少，临床重视不足。Orr等［2］研究发现尽管对踝关节骨折成功施行了手术，依然有17%的患者因疼痛不能恢复伤前的工作。目前踝关节骨折的治疗要求必须解剖复位、坚强固定，以降低骨性关节炎的发生率，恢复踝关节功能［3-4］。本研究依据该型骨折的CT形态特点，提出采用前侧加内侧双钢板的治疗方法，取得良好的临床效果。

3.1 CT形态特点旋后内收型踝关节骨折是当足处于旋后位时，距骨受到内收暴力，距骨牵拉外踝，挤压内踝。首先造成外侧副韧带撕裂，或外踝胫骨关节面以下横行骨折；当暴力继续作用，造成内踝垂直骨折，或者胫骨内侧肩部关节面的压缩。一般X线片即可做出旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折的诊断，但是要评估胫骨关节面的压缩情况，则必须行踝关节CT检查及三维重建，X线片无法评估关节面的累及范围。McConnell等［1］报道了8例踝关节旋后内收型骨折，认为塌陷关节面为边缘性；而在本研究中，CT横断面上发现塌陷胫骨关节面一般位于胫骨远端关节面前内侧1/4区域，累及关节面中部，骨折线甚至可延至胫骨后缘；内踝垂直骨折线多累及内踝前丘，也可累及后丘。术前充分认识关节面受累范围，才能更好地选择手术入路和固定方法，以达到坚强固定的目的。

3.2 治疗方法及内固定的选择踝关节骨折引起的创伤性关节炎的发生率依然高达36.3%［5］。胫距关节的接触面积的减少，可引起胫距接触面局部应力的增加，进而引发创伤性关节面及退行性关节炎。因此，塌陷的胫骨关节面必须解剖复位，并坚强固定。目前，外踝骨折的治疗方法及手术入路认识比较统一，一般选择重建钢板固定。内侧骨折手术入路以踝关节前内侧入路为主，该入路可充分暴露胫骨塌陷关节面及内踝骨折线，允许探查胫距关节软骨损伤情况，并可直视下行骨折撬拨复位及观察钢板固定后关节面是否平整［6］。

目前治疗的争议在于对塌陷的关节面复位以后的固定方法。国内外报道的治疗方法主要包括：（1）于内踝垂直于骨折线打入2枚拉力螺钉。（2）于内踝使用防滑钢板固定［1，6］。但这些研究的样本量均较小，且有的研究对旋后内收型Ⅱ度合并胫骨关节面塌陷这一特殊类型骨折没有区别对待。临床发现经内踝内丘由内而外放置的拉力螺钉对塌陷的关节面尤其是关节面前缘无法有效支撑，不利于术后早期功能锻炼，临床可见较多关节面固定失败病例。根据本组CT形态，且在模拟图7中可见，内侧螺钉对胫骨远端前缘难以实现坚强固定。因此，笔者在胫骨远端前侧柱的内缘以桡骨远端钢板对塌陷关节面予以支撑固定，在软骨下骨区可打入3枚螺钉，依据“竹筏”理论对塌陷的关节面实现直接坚强固定。内踝可以加一块防滑钢板或锁定钢板充分固定内踝骨块。本组16例患者获得随访，均取得较满意疗效。末期随访胫骨关节面无塌陷，骨折无移位，螺钉无断裂。踝关节功能恢复良好，未发现影像学骨性关节炎表现。

总之，伴胫骨关节面塌陷的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折，术前需行踝关节CT检查，术中充分探查关节面。塌陷的关节面主要位于前内侧1/4区域，且塌陷骨块较小。关节面解剖复位并植骨支撑后，行内侧及前内侧双钢板固定，可以有效支撑塌陷的骨块，有利于术后早期功能锻炼，减少骨性关节炎的发生。

［1］McConnell T，Tornetta P.Marginal plafond impaction in associa⁃tion with supination-adduction ankle fractures：a report of eight cas⁃es［J］.J Orthop Trauma，2001，15（6）：447-449.

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（2015-02-27收稿2015-04-16修回）

（本文编辑陈丽洁）

Treatment of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond using double-plate fixation

WANG Yanqing，LIU Minghui，TIAN Xuezhong，JIA Shikong
Department of Orthopedics，Tianjin Medical Union Hospital，Tianjin 300121，China

ObjectiveTo evaluate the effect of double-plate treatment on gradeⅡsupination adduction ankle frac⁃tures with impaction of tibial plafond.MethodsA total of 17 patients of gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond were treated surgically in our hospital.Anteromedial approach to the medial malleolus was taken to expose the tibial plafond and the vertical medial malleolus fractures.One distal radius plate was placed on the anteromei⁃dal tibial plafond，and another buttress plate was placed on the medial malleolus.Bone grafting was used to restore the height of the collapsed tibia.Lateral malleolus fractures were treated with reconstruction plate.The fracture union after operation was detected by X-ray examination.American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle hind foot score was used to assess the ankle function.ResultsSixteen of 17 patients were followed up postoperatively for a mean period of 2.6±0.9 years.CT cross-sectional study found that the collapsed articular surface of 12（70.6%）patients was mainly located in the an⁃teromedial one-fourth area，with the worst at anterior margin.Bony fusion was achieved in all patients after an average peri⁃od of 2.9±0.5 months.No internal fixation loosening or fracture redisplacement was found by X-ray.The average range of an⁃kle joint activity was 16.4°±2.8°for dorsiflexion，and was 39.2°±5.3°for plantarflexion.According to AOFAS ankle hindfoot scale，ankle function was excellent in 14 patients and good in 2，with excellence rate of 100%.ConclusionThe application of double-plate fixation to treat gradeⅡsupination adduction ankle fractures with impaction of tibial plafond can play a key role in reducing fracture redisplacement and osteoarthritis.

fractures，bone；fracture fixation，internal；ankle fracture；supination adduction

R683.42

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.09.029

天津市人民医院创伤骨科（邮编300121）

王言青（1981），男，主治医师，医学硕士，主要从事创伤骨科方面研究