某三甲医院开展门诊“老年友好型”服务的实证研究

■ 李维维 宓轶群 刚嘉鸿 葛 亮

某三甲医院开展门诊“老年友好型”服务的实证研究

■ 李维维①宓轶群①刚嘉鸿①葛 亮①

老年友好型 服务模式 门诊管理

目的：探讨在门诊开展“老年友好型”服务的可行性和实践性。方法：采用典型现场调查法、文献分析法对上海某三甲医院的门诊就诊数据，按5个年龄分段统计分析，从男女比例、人数占比、医保自费比例、本市和周边省市就诊患者的远近距离比例、人数比、慢性病在各年龄段的比例等进行综合分析。结果：60岁及以上老年人约占门诊患者的40%。其罹患慢性病的比例大，且老年患者中本市本区的就诊比例较高，医院有必要探索以老年友好患者需求为导向的门诊创新服务模型，提供可借鉴的理论和实践依据。结论：医院应通过自身努力，在社会、媒体和患者家属的理解支持中有效改善医患关系，真正改善老年就医体验，将“老年友好型”服务理念融入医院管理范畴，建立新型老年医患关系，从而形成可推广的、先进的、友好的门诊新型服务模式。

Author’s address：Department of Outpatient， Shanghai the 6th People's Hospital， No.600， Yishan Road， Xuhui District， Shanghai，200233， PRC

1 构建“老年友好型”医疗服务的基础

1.1 城市建立“老年友好型”服务的必要性

老年友好型城市创建工作，是世界卫生组织倡导并发动的一项旨在惠及亿万老年群体的社会活动，也是一项适应全世界人口老龄化快速发展新形势和老龄事业发展新要求而开展的重大社会工作。我国从1999年起已经迈入人口老龄化社会，成为世界上老龄化速度最快、老年人数最多、老年人口增幅最大的国家。上海是全国最早进入老龄化阶段的城市，也是我国人口老龄化程度最高的地区。依据《上海市老年人口和老龄事业监测统计调查制度》统计，截止2014年12月31日，上海全市户籍人口1438.69万人，其中60岁及以上老年人口413.98万人，占总人口的28.8%，比2013年增加了26.36万人，增长6.8%，占总人口比重增加了1.7个百分点［1］，这意味着每10人中就有4位老人，如果不未雨绸缪，建立老年友好型服务体系，那么老年人特别是高龄老人的生活将面临巨大挑战。

面对人口老龄化带来的诸多影响，如何合理、有效利用社会资源，提高老年人口的生活质量，尤其是通过健康服务手段实现“城市让老年人生活更美好”的目标，也是上海一直高度重视的问题，构建“老年友好型”医疗服务体系势在必行。

1.2 医院开展“老年友好型”服务的重要性

随着年龄的增长，老年人正常生理功能衰退，慢性疾患增加，日常活动能力下降，老年人对医疗保障需要也随之增加［2-3］，人口老龄化带来了特殊的医疗保健问题，对社会有着广泛而深刻的影响。据“中国城乡老年人状况追踪调查上海地区的调查数据分析研究”显示［4］，城市地区公共医疗保险费用在老年人总的医疗支出费用中所占比例下降，老年人自付医疗费用比例上升，医疗负担加重。同时，存在医疗资源配置不尽合理、社区医疗资源不足、老年病排查不及时等问题。据2013中国卫生统计年鉴显示，随着年龄的增加，城市慢性病患病率也在增加。由于生理、心理和社会特征等方面的特殊性，老年人一般具有患病率高、患病种类多、患病时间长等特点，因此医疗一直是老年人非常关心的问题。据2010年10月上海市统计局公布的上海老年人生活状况调查分析结果显示： 31.8%的受访老人表示满意目前的就医状况，而59.7%的受访老人表示不满意。

1.3 门诊开展“老年友好型”服务的可行性

就医过程中，老年患者接触最早、接触最多、接触范围最广的是医院的门诊部门。门诊能否满足老年患者需求，以及如何满足老年患者的需求是摆在医院门诊管理者面前的难题之一。老年患者就医的需求在不断的多样化，对医疗和服务质量的要求也在不断提高。在这样的背景下，如何以提高服务水平、满足老年患者需求为目标，制定合乎实际的“老年友好型”服务计划，除了要掌握老年人最主要的健康问题外，还必须全面了解老年人门诊服务的需求，利用现状在现有门诊工作基础上不断改善为老服务的功能、条件、环境和设施。

门诊“老年友好型”服务的开展，正是一项以关注患者及家属体验，提高医疗质量和服务水平全行业的系列活动。本文通过对上海某三级甲等综合医院一个时间段门诊数据的分析、挖掘和研究，对不同年龄段的就诊患者的基本情况、就医需求进行综合分析，为探索建立“老年友好型”门诊创新服务模型，提供有借鉴意义的理论和实践。

2 研究对象和方法

2.1 对象

本文采用整群分层抽样法随机抽取上海市第六人民医院每季度，合计全年为4个月的数据作为全年抽取样本，共调查1127636人次，其中男性484992人次，女性642644人次，分别占43.01%、56.99%。

2.2 方法

应用文献分析法、典型现场调查法对就诊数据进行分析，按0～59岁、60～69岁、70～79岁、80～84岁、85岁以上等5个就诊年龄进行分段统计，如男女比例、人数占比、医保自费比例、本市就诊患者的远近距离比例（以10公里为界）、全国周边省市就诊的人数比、慢性病在各年龄段的比例等进行综合分析。

2.2.1 老年患者基本情况。各年龄段患者基本信息统计见表1。

对不同年龄段患者的性别、距离、地区、医保占比进行统计分析，尤其对60岁及以上合计人数和60岁以下合计人数采用独立样本四格表卡方检验方法对结果进行统计分析，不同年龄段患者在医保类别上具有统计学差异。从表1可以看出，60岁及以上患者约占全院门诊总人数的38.42%，是数量庞大的服务人群，从性别、距离和地区来看老年人和青中年人群无差异，但从医保比例来看，60岁及以上患者中医保占比明显多于中青年人，具有统计学意义。

在老年患者中，就诊人数最多的是60～69岁年龄段的老年患者，占17.75%；其次是70～79岁年龄段的老年患者，85岁以上年龄段的老年患者就诊人数最少，只占总就诊人数的3.34%。各年龄段老年患者大多来自医院周边地区。

调查显示，随着年龄的增大，疾病也开始出现多样化和复杂化，慢性病比例急剧上升，但各年龄段老年患者的慢性病比例相差不大；与0～59岁年龄段相比，自费患者以50%的幅度急剧下降，而各类医保占比急剧增加，医疗需求增大，可见本市本区的老年患者医疗需求更大。

2.2.2 老年患者就诊需求分析。从0～59岁患者与60岁以上患者中分别随机抽取样本，样本量为100人，其中0～59岁患者中非慢性病人数为85人，慢性病人数为15人；60岁以上患者中非慢性病人数为51人，慢性病人数为49人。两者使用卡方检验法比较，χ2=25.562，P＜0.01，两组样本存在统计学差异，60岁以上患者慢性病占比显著高于0～59岁患者。

2.3 老年患者对门诊服务的需求

据2010年10月上海市统计局公布的上海老年人生活状况调查分析结果显示：31.8%的受访老人表示满意目前的就医状况，而59.7%的受访老人表示不满意。广大患者集中反映的也是三级甲等医院门诊就诊普遍存在的“三长一短”现象［5］。如何在现有的门诊工作基础上改善为老服务的功能、条件、环境和设施，成为摆在我们面前的一个重大而紧迫的课题。

表1 各年龄段患者基本信息统计

3 “老年友好型”服务开展的实践

3.1 分层设计

经过广泛的调研后，在门诊部的牵头下，开展了快易通“品管圈”活动，活动以“关爱老年人，友好更体贴”为口号，全体小组成员广泛参与现场调查，门诊各窗口组长各抒己见。在门诊各大窗口、诊区全面开展“老年友好型服务”，分层次多层面实施多项方便老年人就医的举措。

上海市第六人民医院在大量文献检阅的基础上，掌握了第一手资料，对门诊的现状、不足改进，在窗口会议上作为议题探讨，并且利用现有的条件，采用分步走、回头看、再改进的方式制定并不断完善“老年友好型”服务的内容及内涵：（1）60岁及以上老人：利用医院的资源，积极开设中老年常见病及养生的健康讲座，发放健康手册，组织专家义诊咨询活动等；（2）70岁及以上老人：在享有60岁及以上老人服务项目外，同时享有依托志愿者服务，设立照顾专窗，适当提前5个序列号的就诊或检查；（3）85岁及以上老人：经临床调研，将此年龄段的患者划入了“零等待”优先通道。通过发放门诊就诊优先卡，由患者本人持卡即可进入“零等待”门诊优先通道，真正从实处落实。也即对85岁以上年龄段患者发放并附送门诊“就诊敬老服务卡”，患者出示“就诊敬老服务卡”即可在门诊全过程公开、透明、放心、舒心地得到“零等待”服务。

3.2 特色服务

3.2.1 标识。门诊相应的服务点设立醒目的标志，方便持卡的老年患者寻找，为每一位门诊就诊的老年患者提供贴心关怀。

采用分层整群抽样，于2014年3—10月针对新疆维吾尔自治区高等院校、职业院校的男护生展开调查，包括新疆医科大学护理学院、石河子大学护理学院、现代职业技术学院、阿克苏职业卫校、塔城卫校、喀什卫校等。其中汉族男生138名，维吾尔族112名，回族11名，哈萨克族6名，其他民族8名；中专生75名，大专生115名，本科生85名。

3.2.2 服务点的设置。通过设立“老年友好型服务点”，用于发放门诊就诊优先卡。

3.2.3 提供敬老服务袋。方便患者将就诊记录册以及就诊时的发票、处方等进行保管。敬老服务袋中为老年患者提供大字版的就医指南、防跌倒手册，方便中老年患者阅读，让患者感受到友好和体贴的服务。

3.2.4 敬老服务卡的使用。患者本人（85岁及以上年龄段患者）可以在门诊大厅服务台登记领取“就诊敬老服务卡”，持卡即可进入“零等待”门诊优先通道。

3.3 设施改造

从改善设施入手，改造了每层楼面设施，如专设老年及残障人士专用坐便器，安装人性化扶手，并将目前较为繁复的门锁改装为老年人易操作的门锁；在抽血中心改造墙面，为腿脚不便的患者留下驻足的空心墙面，提高其安全性和舒适性。从人文关怀入手，在检验科楼面的厕所显要位置特别留出“试管放置处”；将检验科边的通道幕帘改成全透明，以防老人碰撞。

4 讨论

4.1 基线调查是开展“老年友好型”服务的保障

通过对医院门诊某时间段全覆盖的调查，发现60岁及以上老年患者占门诊总量的38.42%，对老年患者调研中最大需求的“零等待”服务目前条件下医院无法开展，而且各年龄段老年患者的实际耐受候诊时间及其他（健康教育、设施完善等）的需求不等，医院门诊管理者必须根据能提供及需提供的实际情况做出合理的、分年龄层次的、合乎需求的、能够努力提供的特色服务。故本着“关爱老年人，友好更体贴”的精神的分层次特色服务是建立门诊“老年友好型”服务的一次全新实践和积极探索，更希望在运行一段时间后的基线调查，能够为进一步深化门诊优质服务提供依据，为继续探究门诊“老年友好型”服务模式打下基础，以便形成在大型综合性医院中可执行可推广的模式。

4.2 “品管圈”管理工具应用是推进“老年友好型”服务的手段

要切实开展“老年友好型”服务，从患者院前、院中及院后多方面进行综合考虑。从院内流程看，从预检—办卡—预约—挂号—候诊—就诊—收费—检查—取药，几乎涵盖了医院门诊的所有临床医疗的流程；从涉及服务部门来说，从便民服务中心—门诊护理—后勤服务—医技人员—财物部门—社工部等医院门诊所有涉及的医疗服务部门；从窗口服务来说，从挂号—收费—检验—检查—电梯—药房，几乎涵盖了医院门诊的全部窗口单位。由于“老年友好型”服务涉及的部门和人员广泛，多部门合作的“品管圈”管理工具是保障该服务全面推进的有效手段，同时在工作中所有参与人员都有发现问题、提出建议、落实整改、反馈改进的责任和义务。总之，取得院领导的支持，取得各临床后勤及职能部门的认同，取得全体医院职工的认可，取得患者及家属的赞同是门诊管理者必须考虑的成功关键。

要为老年患者提供一站式的便捷服务，如已推出的高龄老人“零等候”服务：“敬老服务卡”，从建卡—叫号—优先检查等流程的实现，从健康教育—慢病APP应用，需要强有力的信息化手段支撑，而老年人恰恰有人群中不易接受信息化创新的弱项。如上海市第六人民医院目前推行的慢病健康管家APP，整合了医院、社区一体化就诊平台的数据，通过健康知识推送、患者同伴爱抚、医患群内教育、物联网数据上传和门诊绿色通道预约进行老年慢病管理。但是不同层次的老年人对现代化的信息手段的认可度和使用差异很大，以糖尿病慢病管理数据分析，发现60岁及以上老年人使用只占了总数的36%（患病人数占70%以上），且与年龄成反比，说明了老年人对现代化信息技术掌握较差，老年人使用多有困难与不便。这使很多针对老年友好服务措施的推广出现瓶颈。

4.4 分级诊疗是全面执行“老年友好型”服务的突破点

患者随着年龄的增大，患慢性病比例逐渐增大，一部分老年患者来三甲医院就诊只是配药，应该可以在社区基层医院完成，某种程度上造成了三甲综合性医院优质医疗资源的浪费。在推行“老年友好型”服务体系的同时，根据老年患者的特点，率先推行家庭医生制度主导下的“1+1+1”分级诊疗制度，即社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院、1家市级医院。签约市民患病后，先前往签约的家庭医生处就诊，如病情较重，再通过家庭医生转诊二、三级医院对症治疗。此举有效减轻三甲医院的就诊压力，使有限的医疗资源用于更需要的急危重症患者身上，同时也让老年患者小病小看，大病大看，就近方便就诊，将老年友好服务延伸到社区。如上海市第六人民医院试运行的家庭医生主导下的“1+1+1”分级诊疗实践，成立社区联络办公室，建立了工作的职责和转诊的流程，侧重于老年人的慢病管理，进行医院HIS与区域医疗平台下签约的社区家庭医生工作站的对接，方便区域内社区卫生服务中心家庭医生在医生工作站的直接门诊预约、优先入院等工作，为切实全面推进“老年友好型”服务做有益尝试。

4.5 新型医患关系的建立是完善“老年友好型”服务的难点和要点

推进便民服务，优化门诊流程，使服务贴近老年患者，全面提高老年患者就医体验，彰显服务人性化特点是门诊管理者的追求。但是从社会大环境而言，医患关系紧张已是不争的事实，管理层往往从切实减轻患者医疗负担着手来提高患者满意度，期望以此促进医患关系。但医学是个不完善的学科，也是在不断发展的学科，对医学的局限性和风险性认识不够、期望过高，是导致患者及其家属心理失衡的重要原因之一。而舆论引导机制不健全，个别媒体的医学知识有限，使得进行医疗报道时容易出现偏颇、有失公允，甚至以偏概全、误导公众。对医院而言，开展老年友好服务要侧重人文关怀，要求医护人员医德好、医术高，不断提高诊疗技术，严格按照规范执业，注重医疗质量的持续改进。体现人本理念，以病人为中心，始终把患者的利益放在第一位；要求门诊窗口人员服务好、态度好，具备文明规范的服务行为。要求医院具有合理的服务流程，温馨舒适的就医环境，各类醒目、公开的便民的服务信息。而在实践中，因服务意识不强、服务态度不好的投诉往往占50%以上［6］。因此，医院有义务努力提高医疗质量和医疗服务，尤其应树立门诊老年友好服务的良好形象，通过自身努力，在社会、媒体和患者家属的理解支持中有效改善医患关系，真正改善老年就医体验，将“老年友好型”服务理念融入医院管理范畴，建立新型老年医患关系，从而形成可推广的、先进的、友好的门诊新型服务模式。

4.6 “PDCA”是改善“老年友好型”服务的亮点和关键点

门诊“老年友好型”服务的开展，是根据老年人的门诊就诊需求，从涉及面最广的就诊流程和门诊设施着手进行不断改进的。门诊管理者始终以PDCA作为管理手段和理念，从患者家属、医护人员及管理人员多层面出发，不断发现问题、提出建议、落实整改、反馈改进，持续推进。如门诊设施改造，从最早的医院门诊大设施人性化改建，而后跟进具体部门某个窗口的局部改善；就医流程方面，从最早实行85岁及以上患者“零等待”服务改进到80岁及以上患者的“零等待”服务；预约服务方面，将从目前的院内网络预约改进到社区医生直接为签约老人提供预留号源的预约等。随着“老年友好型”服务的不断深入，新的问题、新的需求、新的举措将不断涌现，为老年患者提供友好服务的模式也必将持续改进。

［1］ 2014年上海市老年人口和老龄事业发展信息发布［OL］.（2015-04-10）［2015-09-16］.http：//www.shmzj.gov.cn/gb/shmzj/ node6/node592/u1ai39716.html.

［2］ 韩华为.中老年患者门诊需求行为及其决定因素［J］.中国人口科学，2010（5）：75-112.

［3］ 刘燕芳，陈珏，崔香艳，等.门诊老年患者就诊情况的调查分析［J］.解放军护理杂志，2010，27（11A）： 1657-1659.

［4］ 上海市老龄科学研究中心.中国城乡老年人口状况追踪调查：上海地区调查数据分析研究［OL］.［2015-09-16］. http：//www.shrca.org. cn/3419.html.

［5］ 束璇.加强门诊服务文化建设，提升医院核心竞争力［J］. 现代医院，2011，11（11）：108-109.

［6］ 秦越萃，冯蔚如，朱会耕.门诊老年患者的投诉原因分析与对策［J］.护理管理杂志，2010，10（1）：40-41.

Empirical study on age-friendly outpatient care in a top tertiary hospital

/ LI Weiwei， MI Yiqun， GANG Jiahong，GE Liang// Chinese Hospitals. -2015，19（12）:36-39

age-friendly care， care mode， outpatient management

Objectives： To discuss the feasibility and the practicality of age-friendly service in outpatient care. Methods： Statistical analysis date is collected from patients of a tertiary general hospital in shanghai through typical scene investigation method and literature review analysis method， in sex ratio， quantitative proportion， proportion of self-paid and medical insurance， patient proportion of districts and counties in Shanghai and Shanghai's neighboring provinces and Prevalence rate of chronic disease in 5 age group. Results： There is about 40% of population over 60 years of age in outpatient department， the elderly with chronic disease accounts a large proportion. The most of patients are from surrounding distracts of hospital. It's necessary to explore and practice the innovative age-friendly service mode which aim at satisfying the need of the old and provide the referential theoretical and practical basis. Conclusions： Hospital can effectually mend the relationship between the patient and doctors， then with the support of society media and families members of the patient on their own. According to our action， hospital can really improve the hospitalization of the old，and moreover the concept of age-friendly service can be assimilated to the hospital service better. Finally the new doctor- patient relationship will give us an advanced， kind and propagable outpatient service mode.

2015-09-28］（责任编辑 张晓辉）

上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC2014639）；国家自然科学基金（71373159）

①上海市第六人民医院门诊部，200233 上海市徐汇区宜山路600号

宓轶群：上海市第六人民医院门诊部主任，主任医师、硕士研究生导师

E-mail：miyiqun@126.com