北京市H区基层卫生服务内容变化对村落医患信任的影响

马 晓 王晓燕 董 屹 周慧姊 刘 一

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069

目前，我国医患关系日益紧张，医疗暴力事件层出不穷，这已成为深化医改无法回避的焦点问题。2014年政府工作报告提出让群众能够就近享受优质医疗服务，并增加了“构建和谐医患关系”这一内容。和谐医患关系的核心特征是医患之间的相互信任［1］。目前我国农村人口约有6.74亿，占我国人口总数的50%左右。作为农村三级医疗预防保健网网底的村卫生室，是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所，被称为农民健康守门人的乡村医生，在农村卫生工作中发挥着不可替代的基础和支撑作用。关注村落医患信任情况，建立和谐的医患关系，对实现人人享有基本医疗服务的目标具有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样的方法，综合考虑村落历史、经济、文化发展水平，从北京市H区分层抽取3个乡镇，每个乡镇选取4个村，每个村观察1位村干部、1位村医和2位村民，共计观察村干部12人、村医12人、村民24人。

1.2 研究方法

主要采用定性研究的方法，对村委会管理者、村医、村民等农村卫生工作主要利益相关者进行非参与式观察。每个村落观察3天，共计观察9天，在此基础上对村落医患信任情况、医患信任影响因素等进行个人深入访谈。采用Excel进行数据录入，运用主题框架法对定性资料进行归纳分析。

2 结果

根据信任的对象不同，医患信任可以分为患者对医生的信任以及患者对医疗机构的信任［2］，具体到农村社会中，就是村民对村医的信任以及村民对村卫生室的信任。

中国传统社会历来重视人与人之间的关系，尤其重视家庭、家族或亲缘及姻缘的先赋关系。对关系远近亲疏判断的取向如同费孝通先生所描述的“差序格局”:以血缘关系为核心，像波纹一样一圈圈地向外推，编织成一张社会关系网［3］。在这种差序格局中，人们按照亲疏关系形成特定的心理与行为，“亲”而信，“疏”而不信的特点明显。

2.1 村民对村医的信任情况

我国农村的乡土社会是以“差序格局”为表征的相对封闭的熟人社会，村医与村民置身于同样的村落环境中，二者有着相同的根脉基础、生活习俗、伦理观念，其家庭婚姻道德、公共场所道德和医务职场道德均为村民熟悉熟知。

患者对医生的信任，根据信任内容的不同，又可以分为患者对医生品德的信任和患者对医生能力的信任［4］。参与本次访谈的村民没有人认为自己与村医在日常生活中相处的不好，绝大部分人(95.83%)对村医是信任的，村民对村医的信任总体评价得分为4.042(评分为5级分制，满分为5分)，3个乡镇平均分最低为3.875分，最高为4.125分。

村民与村医信任的建立如表1所示，村民信任村医并不是完全基于对村医专业技术的信任:面对村医的专业诊断，村民大都对其诊断小病有信心，遇到稍微严重的疾病就另当别论;一部分村民(37.50%)表示因为村医能力有限，所以在平时闲聊时不会向村医咨询健康问题。村民信任村医一般是因为彼此有着相似的成长背景，从熟悉中建立起信任。在此基础上表现出对村医的尊重和依赖，所以有头疼脑热等常见小病时，通常村民会选择找村医看病拿药。

表1 村民与村医信任的建立

村医与村民有相似成长背景、日常交往紧密，村医的品德在一定程度上可以弥补技术水平的不足。此外，村民也许对村医的诊治水平并没有抱太高的期望，只是希望得到更好、更人性化的服务，如随叫随到、可以赊账、价格便宜等。知根知底及长久以来提供的良好服务才会让村医更容易得到村民的信任。

本次实地观察发现，绝大部分乡村医生都是由赤脚医生转变而来的，虽然可能没有接受过系统的正规教育，但贵在从医时间长、有经验、态度好。有几位村医很受村民信任，周围村落的村民生病都会专门找其诊治，一些村民对他的信任甚至超过了对乡镇卫生院医生的信任。他们认为村医不一定比其他医疗机构的医生差，只是由于各种客观的原因得不到广泛的认可，比如药品、设备条件有限，服务项目受限，医药费用不能报销等。

对于人际信任而言，信任程度与人际关系的密切度呈正比［4］，村民对村医信任的建立依赖于长期、频繁的互动［5］。但是不能简单地认为村民对村医的信任都是基于感情色彩的人际信任，地缘关系会对村落中的医患信任起到一定的作用，但在绝大部分村民(70.83%)的眼里村医能否看好病才是最关键的，他们认为“医术好的话本村的、外来的，谁来当村医都一样”，由此可以看出，村民对村医的信任加入了制度信任的成分。

2.2 村民对村卫生室的信任情况

访谈了解到，村民日常就诊最常去的医疗机构是城市大医院，主要原因是大医院具有技术含量高的医疗设备与服务。虽然村卫生室有方便快捷、价格低廉的优势，但村民对其还是存在不信任的心理。由于药品、设备匮乏，村医技术水平不高以及国家的一些政策要求，村卫生室能够提供的服务有限，如果遇到需要做检查、稍微严重一点的疾病，他们就会选择去乡镇卫生院、区(县)医院甚至城市大医院诊治，再次就诊时村民一般很难再选择村卫生室。

本次访谈中，24位村民对于村卫生室和乡镇卫生院两类医疗卫生机构提供服务状况的评价如表2所示(评分为5级分制，满分为5分)。基本医疗服务方面，药物提供与设备设施等方面，乡镇卫生院比村卫生室要好，更令村民满意;而服务内容、技术水平这两方面村卫生室打分高于乡镇卫生院。因为村卫生室与乡镇卫生院在农村医疗卫生服务中所承担的职责不一样，村民对这两类医疗卫生机构所报的期望也不一样，对作为农村三级医疗卫生服务网络“枢纽”的乡镇卫生院，其期望不会比作为“网底”的村卫生室低，只能说村卫生室目前所提供的基本医疗服务内容和技术水平在村一级给村民带来的满意度相对比乡镇卫生院在乡镇一级给村民带来的满意度高。公共卫生服务方面，如慢病管理、健康教育等，更多的由村医的直接管理，与村医接触的更为频繁，所以村民对村医的满意度更高，见表2。

表2 村民对两类机构服务状况的评价

3 讨论

大批半农半医的村级卫生人员——赤脚医生，曾与农村三级卫生网络、合作医疗制度一起被誉为中国农村卫生工作的“三大法宝”。在曾经的“熟人社会”，归集体所有的卫生室是治疗村民常见病的主力场所，村民参加合作医疗看一次病仅花5分钱。赤脚医生工作积极性极高，看病不分时间、地点，随叫随到，还大搞“三土四自”(土医、土药、土方，自采、自种、自制、自用)，对一些慢性病采取传统的中医疗法，充分发挥了“一根银针、一把草药”的作用。他们很受人尊敬和信任，医生在村里的地位很高，甚至超过村干部，而这样的尊敬并非敬畏，是一种值得托付的信赖［6］。

随着国家城市化和信息化的发展，农民多选择在外打工，流动性增强，思想观念也向多元化发展，由此导致村民间关系日渐生疏，熟悉程度降低，传统文化日益退潮，乡村传统的“熟人社会”正在向“半熟人社会”变迁［7］。在目前的“半熟人社会”中，村卫生室的服务由政府购买，并没有纳入新农合定点报销范围，村医的行医行为受到了很多限制，患者较以前少了很多，村落中出现了医患不信任的现象。有村民反映之前村医还可以接生、打疫苗，90年代国家把他们的权力收回来了，什么都不让干，现在给的权力就是卖点药，病都不能治还谈什么信任，再说村医那里什么设备都没有，有能力也变成没能力了，信任也变成不信任了。

3.1 村民健康需求提高

随着人民生活水平的提高，医学的快速发展，农村居民的健康需求发生了巨大的变化。而村卫生室和村医的现状与村民日益提高的健康需求已不相适应，成为制约农村卫生事业发展的主要原因。村民不愿意在村卫生室就医，看病难的问题依然没有得到有效解决，有的村民不论小病大病都越过村、跳过镇，直接往大医院跑，大医院人满为患，卫生室门庭冷落［8］。

目前在农村地区实现“让群众能够就近享受优质医疗服务”这一目标存在一定的困难，患者的医疗服务期望能否得到满足主要取决于医方提供专业服务的能力，这种能力主要表现为医疗机构的人员、设备以及医生的专业水平、知识和技能等。而村民普遍反映村卫生室存在优秀人才匮乏、村医技术水平低、仪器设备缺乏、药品不全等问题，不能为村民提供优质的医疗服务，也难以满足村民的医疗需求，这是影响村民信任的最主要原因。

3.2 村民可选择性增多

在赤脚医生时代，由于医疗服务范围相对较小，就诊人口也相对固定集中，在当时医疗水平整体落后的状况下，赤脚医生为患者常年提供诊疗服务，双方形成了稳定、良好的医患关系。

随着现代医疗技术的发展，医疗改革的进行，全国各级各类医疗机构开始共存、竞争，更加便捷地为广大居民提供所需的多种医疗服务。在以医疗技术水平为主要判断标准的前提下，农村居民看病就医的机构和医生的范围不断扩大，农村居民流动性也逐渐增强［9］。加之新型农村合作医疗保险制度的建立，农村居民基本都可以享受到新农合对看病带来的经济补偿，在一定程度上减轻了他们的负担，而目前北京市H区的村卫生室均未被纳入新农合定点报销范围，无形中又进一步刺激了村民就医时的自由选择，加大了就诊的随机性，导致更多的患者流向乡镇卫生院和大医院。相比较之下，不能为村民解决疾病困扰，并且医药费用不能报销的村级医疗服务提供方自然得不到更多的信任。

3.3 服务重点转移

进入21世纪，随着医学模式的转变，医疗保健水平和环境卫生的不断改善，疾病谱也发生了相应的变化:慢性非传染性疾病如高血压、心脏病、癌症成为危害人类健康的主要凶手。因此，村医也相应地将工作重点逐渐向公共卫生倾斜，承担了大量基础性卫生工作，慢性非传染性疾病防治、健康教育等占据了大部分的工作内容与时间。虽然公共卫生服务项目繁多，但效果不太明显，村民的配合度不高，需求意愿不强［10］，在村民的意识里，也许公共卫生并不能全部体现出村医的技术水平与真正的价值所在。众所周知，慢性病患者需要长期的治疗和生活上的调整，患者大多久病成医，对疾病的治疗有自己的认识和想法;同时，防治的效果不能立竿见影，这与患者如今“快速有效”的要求相违背，这些都会在一定程度上影响村民的信任感。

3.4 政策落实不到位

《中共北京市委、北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见》(京发〔2008〕5号)规定，村级免费提供卫生服务项目16类47项，其中公共卫生服务10类32项，基本医疗服务6类15项，以实现农村居民公平享有免费和廉价的公共卫生与基本医疗服务。政府在制定该意见时选择各地已经普遍开展的项目，并根据经济发展水平和农村居民卫生服务需求选择政府能够承担，个人能够支付的，成本低、效果好的项目，重点关注造成农村居民重大疾病负担的项目，广泛覆盖，关注弱势群体。

由于众多原因，在政策实施过程中，部分村医未能按照要求提供全部的服务，势必影响到村民对医方的信任。有的村民甚至戏称，村医现在的作用仅是平时乡镇卫生院下村体检时通知、组织的“导游”。在实地观察中，大部分村医平时能进行如感冒、发烧、腹泻等常见病的诊治和简单的小外伤处理，但是一些村卫生室不能输液，有的因为村民不信任甚至出现了“点名拿药”的情况，村民自行诊断，村医只负责拿药，村卫生室的作用与村里私人药房类似。由于药价便宜，即使药品质量不能保证，村里的百姓大药房还是吸引了大量的村民前去买药，村卫生室反而门可罗雀。可以看出，卫生政策实施过程中出现的问题，导致村民对村医不信任。

4 结论

村落间的医患信任以人际信任为主，加入制度信任的色彩，这就让现今村落中特有的医患关系并没有那么紧张，而且因为我国农村社会有一套基于血缘、地缘信任的乡规民约，如果发生了冲突，一般可以借助乡规民约协调解决。但是可以观察到，在村落医患总体信任的局面中，不信任的现象还是存在的:村民要么不去村卫生室，要么自己主导诊疗过程。

目前，医疗专业化的程度越来越高，人们的健康意识以及对医疗卫生的需求也越来越高，在合理配置医疗卫生资源、改善村卫生室条件的同时，应根据村民的需求结合村医的技术水平，适当扩大村卫生室的医疗服务范围［10］，增加医疗服务项目。在政策的支持和限定中，村医应提高技术、资历、文凭、职称这些制度化的条件，与村民建立更为稳定的制度信任，在乡村社会中应该让人际信任和制度信任并存，才能更好地增进医患之间的信任，发挥基层卫生服务应有的作用。

［1］李伟民.红包、信任与制度［J］.中山大学学报:社会科学版，2005，45(197):110 －116.

［2］张大亮，贺铭珠，董艳.基于患者信任度的患者分类与管理策略探讨［J］.中华医院管理，2010，26(8):613 －617.

［3］费孝通.乡土中国［M］.北京:北京大学出版社，1998.

［4］郑也夫，彭泗清.中国社会中的信任［M］.北京:中国城市出版社，2003.

［5］房莉杰，梁小云，金承刚.乡村社会转型时期的医患信任——以中部地区两村为例的研究［J］.社会学研究，2013(2):10－12.

［6］王胜，刘英琴.集体化时期农村合作医疗制度评析——以河北省深泽县为个案［J］.当代中国史研究，2009，16(2):26－35.

［7］夏支平.熟人社会还是半熟人社会?——乡村人际关系变迁的思考［J］.西北农林科技大学学报:社会科学版，2010，10(6):86 －89.

［8］韩冰.留不住的农村医生［J］.瞭望新闻周刊，2012(12):63.

［9］周宁人，王虹.浅谈“关系就医”取向下的医患互动错位［J］.南京医科大学学报:社会科学版，2012(5):358－361.

［10］彭迎春，王晓燕，孙咏莉，等.村医视角下的村卫生室生存及发展现状分析［J］.医学与社会，2012，25(3):8 －12.