椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折的疗效

唐炜东 王福荣 (青海省人民医院骨科，青海 西宁 810007)

短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折具有固定节段仅为2～3个，操作时间短，术中损伤少及术后康复快等优点〔1〕。然而随着手术患者的积累和大样本长时间随访，该术式经常导致椎体骨质高度丢失，脊椎后凸畸形，造成内固定治疗失败，甚至可出现脊髓损伤。近年来，全球大部分学者已取得初步共识，认为最大程度重建稳定的脊柱力学结构，早期行植骨融合术是解决这一问题的有效方法〔2～4〕。本文就我科运用椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗老年胸腰椎骨折的临床效果进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年12月至2014年5月我科住院的18例老年胸腰椎骨折，其中男12例，女6例，年龄52～65〔平均(58.6±2.4)〕岁。术前均行胸腰椎 X线、CT、磁共振成像(MRI)检查及神经系统体格检查，18例病例中有6例为T1骨折，12例为L1骨折，均为单纯的椎体压缩性骨折，X线侧位片测量椎体成角15.4°(6～22°)，入选患者均无脊髓损伤、椎弓根骨折。术后18例均随访12～16个月，平均13.8个月。

1.2手术方法 患者采用全身麻醉插管，取俯卧位，备C形臂X线机。选取伤锥所在节段行后正中切口，暴露伤椎椎体以及相邻两个正常椎体的棘突、椎板、椎弓和关节突，透视引导下定位伤椎椎体和相邻两个椎体椎弓根进钉位置，在伤椎上下相邻两正常椎体中植入椎弓根螺钉，视具体情况适度咬除伤椎的部分椎板以实现减压，接着上连接棒撑开复位并予以固定。沿伤椎椎弓根打孔，用探针确定骨性钉道四壁，透视精确定位，运用合适直径手锥开通骨隧道，然后由骨隧道伸入漏斗形植骨器，填充自体松质骨。清洗后放置引流，缝合切口。2～3 d拔除引流，术后1个月佩戴支具下床活动。

1.3评估方法 术后以骨折椎体为基准拍摄X线正侧位片和CT断层扫描，以了解螺钉稳定及骨融合情况，并参考Burkus及Singh等方法，制定螺钉稳定性及脊柱融合半定量评分系统来评估脊柱融合情况(见表1)。与此同时测量并对比手术前、后的椎体前后缘高度百分比和Cobb角，骨折椎体相邻正常椎体前缘高度平均值定义为骨折椎体正常高度，计算其比值;同理计算椎体后缘高度的比值。

表1 螺钉牢靠性及脊柱融合半定量评分标准

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行配对t检验。

2结果

2.1术后螺钉牢靠性和脊柱融合情况评分 18例患者平均手术时间为100 min，术中平均失血量为530 ml(420～1 650 ml)，术后切口均符合一期愈合标准，未发生切口感染和神经系统并发症。均得到时间12～16个月(平均13.8个月)的门诊随访，术后2、4、6、8个月螺钉牢靠性和脊柱融合评分情况显示，所有椎弓根螺钉在椎体内固定可靠，螺钉-骨界面密合性良好，无螺钉折断、松动。X线及CT检查可见螺钉周围、椎体间及后外侧骨性愈合良好。脊柱融合情况与术后时间呈正相关。见表2。

表2 术后螺钉牢靠性和脊柱融合情况评分(s)

表2 术后螺钉牢靠性和脊柱融合情况评分(s)

个月螺钉可靠性评分 术后2个月 术后4个月 术后6个月 术后8 2.7±0.1 2.9±0.1 2.8±0.1 3.0±0.1脊柱骨融合2.2±0.1 2.6±0.1 2.9±0.1 2.9±0.1

2.2后凸Cobb角、椎体前后缘高度恢复情况 术后2、8个月后凸Cobb角及伤椎前后缘高度均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05);对比术后2、8个月结果，椎体高度无显著丢失，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 后凸Cobb角、椎体前后缘高度恢复情况(s)

表3 后凸Cobb角、椎体前后缘高度恢复情况(s)

个月项目 术前 术后2个月 术后8

3讨论

老年胸腰椎骨折对于老年患者生活质量的影响很大，并且具有相当比例的致残率与致死率〔5～7〕。对已明确的胸腰椎骨折要快速全面地评估患者的全身情况，根据骨折的分类与分级等具体情况合理地采用简便、安全、疗效满意的手术方法，这对于保障患者术后生活质量的意义重大〔8～10〕。短节段椎弓根钉内固定治疗可以有效缓解胸腰椎骨折引起的长期慢性腰背痛，具有操作简单、创伤少、患者痛苦少、花费少等优点。

老年患者往往并发有骨质疏松，骨折融合率低，尽管骨折椎体高度得以还原，因椎体被压缩后骨小梁网状支撑结构遭受破坏，在撑开复位骨折椎体内会形成空隙，形成“蛋壳样”椎体。腔隙的存在将使骨折愈合过程变得更加迟缓，腔隙内较大的血肿无法吸收影响椎体骨化，椎体内空隙逐渐被纤维组织填充。然而这些纤维组织无法起到轴向支撑作用，如没有能够及时实施植骨，术后随活动及负荷增加，内固定长期承受较大的应力而导致内固定疲劳，或骨折椎体塌陷和局部后凸，甚至有可能继发脊柱不稳及椎管狭窄，再次出现后凸畸形甚至神经症状〔11～13〕。本研究结果提示经椎弓根向椎体内植骨是安全的，椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨在构建良好的骨折愈合环境、增强椎体抗压稳定性及预防术后后凸畸形等方面均具有令人满意的作用。

另外，在遵循手术指征的基础上，为保证成功率，应注意手术中及术后以下几点:(1)确保穿刺准确，在经椎弓根入路过程中，医师应该完全掌握脊柱外科的相关技术，熟练应用椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨技术;(2)手术过程中，穿刺针需要准确经椎弓根刺入椎体，并抵达确定的椎体;(3)手术完成后应随时观察患者生命体征，及时处理突发状况。应用椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨术后的主要并发症，包括脊髓神经根压迫表现和穿刺部位感染等。本文患者术后未出现脊髓神经根压迫症状。感染预防方面，只要做到及时更换敷料以及随时保持伤口干燥清洁即可有效预防，如患者手术部位出现红肿、炎性渗出等表现，必须立即行抗感染治疗，本文患者术后均未发生严重感染。

综上所述，应用椎弓根钉固定结合经椎弓根植骨治疗老年性胸腰椎骨折，同时增强了椎体抗压稳定性和“钉-骨界面”的强度，可以为骨折椎体提供即刻而且长期的稳定性，很好地解决了疏松性胸腰椎骨折中椎弓根钉松动、椎体高度丢失、骨折椎“空壳样”变化和后凸畸形等现象的发生，在临床上值得推广应用。

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