极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及手术方式选择

廖伟，邱波，谢鸣

临床研究

极外侧型腰椎间盘突出症的诊断及手术方式选择

廖伟，邱波，谢鸣

目的探讨极外侧型腰椎间盘突出症（ELLDH）的诊断方法，评估个体化手术治疗的临床效果。方法回顾性分析2004年2月至2012年2月武汉大学人民医院收治的26例ELLDH手术患者的临床资料，其中椎板开窗椎间盘摘除术7例；椎板部分切除减压、椎弓根螺钉固定、后路腰椎椎间融合（PLIF）8例；经峡部关节突切除、椎间盘摘除、椎弓根螺钉固定、经椎间孔腰椎椎间融合（TLIF）11例。比较单纯腰椎CT、MRI检查及联合CT、MRI检查的诊断准确率；记录患者术前及末次随访日本骨科学会（JOA）评分，观察植骨融合及并发症发生情况。结果单纯腰椎CT扫描、单纯MRI检查、联合CT和MRI检查的诊断准确率分别为92%（24/26）、88% （23/26）和100%（26/26），3者诊断准确率比较，差异无统计学意义（χ2=2.992，P=0.224）。术后患者下肢痛均完全缓解。随访时间2～6年，平均随访时间3.5年。随访期间未见腰椎间盘再突出，无翻修病例。末次随访时JOA评分为（25.8±4.2）分，明显优于术前的（11.5±2.8）分，两者比较，差异有统计学意义（t=14.445，P= 0.000），术后JOA评分平均改善率为85%。7例行开窗术患者中1例术后5年出现腰痛及腰椎失稳，其余患者随访情况良好；PLIF和TLIF患者末次随访时融合良好，未见假关节形成，未见椎弓根螺钉松动、断裂，未有Cage移位、下沉或脱出。结论ELLDH临床表现复杂，联合应用CT和MRI检查有助于该病的诊断和治疗；选择个体化手术方式治疗ELLDH能够明显缓解疼痛症状，植骨融合良好，并发症少，远期效果满意。

腰椎；椎间盘移位；诊断；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像；椎管狭窄；关节不稳定性；椎间盘切除术；脊柱融合术

极外侧型腰椎间盘突出症（extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH）是一种特殊类型的腰椎间盘突出，患者常表现为椎间孔发出的神经根的受压症状和相应的感觉运动功能障碍，临床上易出现漏诊和误诊，手术治疗是目前较为有效的治疗方式［1-2］。本研究回顾性分析2004年2月至2012年2月我院收治的26例ELLDH患者的临床资料，旨在探讨该病的诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者26例，男18例，女8例；年龄35～67岁，平均年龄47.9岁；其中L3～L4间隙3例、L4～L5间隙17例、L5～S1间隙6例；病程0.5～2年，平均病程1年。术前常规行腰椎正侧位、伸屈动力位X线片检查，CT扫描和MRI检查，提示为单节段极外侧型突出，其中椎间孔内侧型7例、椎间孔外侧型11例、椎管-椎间孔内混合型8例；8例患者合并腰椎管狭窄；术前均排除腰椎肿瘤及腰椎变异等疾患。

1.2 临床表现

均有剧烈的下肢放射痛；22例脊柱向患侧弯曲时疼痛加重、23例伴有下肢麻木无力、17例合并腰背痛、21例合并间歇性跛行；均无马尾神经受损表现；体检时一侧膝腱反射减弱或消失18例，踝背伸肌力减弱19例、伸踇肌力减弱10例，23例伴相应受损腰神经根支配区域的感觉减退。

1.3 手术方法

根据患者椎间盘突出髓核在椎间孔的位置、是否合并椎管狭窄以及腰椎的稳定性程度确定手术方式。对7例未合并腰椎管狭窄和失稳，且突出位于椎间孔内的患者单纯行扩大开窗椎间盘摘除术；8例合并椎管、神经根管狭窄，且预估彻底减压后可能会造成医源性失稳者行椎板部分切除减压、椎弓根螺钉固定、后路腰椎椎间融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）；11例未合并椎管狭窄、关节突关节无明显增生肥大的患者采取经峡部关节突切除、椎间盘摘除、椎弓根螺钉固定、经椎间孔腰椎椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。

术后常规预防性应用抗生素24 h，有根性症状者加用神经营养药，老年骨质疏松者进行抗骨质疏松治疗。术后48 h拔出引流管，术后3～5 d腰围保护下离床活动，佩戴腰围3个月。

1.4 观察指标

评估单纯CT、MRI检查以及联合CT、MRI检查对ELLDH的诊断准确率。根据日本骨科学会（Japanese OrthopaedicAssociation，JOA）评分29分法评定疗效（包括主观症状、客观体征及膀胱功能）［3］，术后JOA改善率=［（术后评分－术前评分）/（29－术前评分）］×100%。记录患者植骨融合及并发症发生情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用配对t检验；计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查诊断准确率比较

单纯腰椎CT、单纯MRI检查、联合CT和MRI检查的诊断准确率分别为92%（24/26）、88%（23/ 26）和100%（26/26），3者诊断准确率比较，差异无统计学意义（χ2=2.992，P=0.224）。

2.2 临床疗效及并发症

术后患者下肢痛均完全缓解。随访时间2～6年，平均随访时间3.5年。随访期间未见腰椎间盘再突出，无翻修病例。末次随访时JOA评分为（25.8±4.2）分，明显优于术前的（11.5±2.8）分，两者比较，差异有统计学意义（t=14.445，P= 0.000），术后JOA评分平均改善率为85%。7例开窗椎间盘摘除患者中1例术后5年出现腰痛，腰椎动力位侧位像显示腰椎失稳，余6例随访情况良好。PLIF和TLIF患者末次随访时融合良好，未见假关节形成，未见椎弓根螺钉松动、断裂，未有Cage移位、下沉或脱出。典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 ELLDH临床特点

图1 极外侧型腰椎间盘突出患者后路腰椎椎间融合手术前后影像学图片（男，57岁，左下肢痛6个月入院，椎间孔外侧型）1A～1C术前CT、MRI检查显示L5～S1左侧椎间盘极外侧突出1D，1E术后1个月腰椎正侧位X线片检查示融合器内骨组织密度增高，表明已融合

图2 极外侧型腰椎间盘突出患者椎板间开窗椎间盘摘除术手术前后影像学图片（女，43岁，左下肢痛7个月入院，椎间孔内侧型）2A～2C术前CT、MRI检查示L5～S1左侧椎间盘极外侧突出2D，2E术后1个月腰椎正侧位X线片检查示一侧椎板缺失，但椎体序列可，椎间隙正常

图3 极外侧型腰椎间盘突出患者经椎间孔腰椎椎间融合手术前后影像学图片（男，47岁，左下肢痛5个月入院，椎管-椎间孔内混合型）3A～3C术前检查示L5～S1左侧椎间盘极外侧突出3D～3F术后1个月腰椎正侧位X线片和CT检查示融合效果良好

ELLDH约占全部腰椎间盘突出症的l%～12%，约30%的病例首次被误诊［4］。其突出的椎间盘压迫自同一椎间隙水平发出的神经根，从而引起同侧根性疼痛。临床上主要表现为单侧下肢持续性疼痛或麻木（疼痛程度一般较腰痛严重），活动或负重时疼痛加重，间歇性跛行多见，无马尾神经损害表现等；常导致同序数神经根所支配的运动和感觉障碍，如合并后外侧突出，还可同时累及同序数和下序数神经根，表现出两条神经根受压的临床症状和体征［5］。而就病变位置而言，ELLDH位于L4～L5间隙多见，其次是L5～S1及L3～L4间隙［6］。本组病例中L4～L5间隙受累者最多（17例），其次为L5～S1间隙（6例）和L3～L4间隙（3例）。

3.2 ELLDH诊断方法

影像学检查是诊断ELLDH的主要依据，其中CT扫描和MRI检查是首选的诊断方法［7］。CT检查可完整显露髓核的部位、大小，使术者准确掌握ELLDH患者髓核向头侧移位、脱出游离的情况。本组中单纯CT诊断准确率达92%，但仍有2例（8%）漏诊，考虑可能由于扫描层面未包括椎弓根下切迹，即椎间孔的上半部分所致，提示影像科医生行腰椎CT扫描时扫描范围必须包括整个椎间孔区，特别是椎间孔的上半部分。MRI能提供关于椎间盘突出的更准确的信息，主要表现在冠状位椎间孔及椎间孔外侧与椎间盘组织信号相似的团块影，其对于矢状位椎间孔内低信号软组织影的显示亦明显优于CT［8］。本组CT扫描漏诊的2 例ELLDH患者均通过MRI检查证实，但单纯MRI检查诊断准确率仅为88%（23例），并不优于CT检查，推测可能与本组例数较少，以及MRI在矢状位扫描层厚并不优于高分辨CT，偶尔亦会遗漏椎间孔层面有关［9］。建议临床上增加扫描层数，亦不能遗漏对MRI冠状位的扫描二者联合应用诊断准确率有所提高，可以起到很好的互补作用。因此建议有条件者怀疑ELLDH可能时，可联合行腰椎CT及MRI检查。

在实践中我们发现，ELLDH误诊和漏诊的常见原因有：①对本病认识不足；②漏扫病变部位或椎间隙；③CT和MRI摄片质量不高或扫描条件不佳；④读片时忽略病变部位；⑤在定性诊断上误诊；⑥CT扫描横断面断层未经过椎间孔层面，MRI矢状面旁正中切面过于稀疏或未做冠状面扫描。笔者认为，认真进行体格检查，将症状与神经根定位体征相结合，同时予以影像学评估（有条件者可于术前行脊髓造影或椎间盘造影），可有效降低漏诊率和误诊率；此外，本病还需与神经根肥大畸形、神经根共根畸形、背根神经节异常、神经纤维鞘膜瘤、静脉怒张、原发性椎间盘结核、腹膜后肿瘤、椎间孔内转移瘤等疾患进行鉴别诊断。

3.3 ELLDH手术方式选择

ELLDH根性症状重，保守治疗失败者宜选择手术治疗［7，10］。目前常见的外科手段有开放性手术和微创手术两类。手术的目的是切除椎间盘，彻底解除神经根的压迫，同时尽可能保留脊柱解剖结构，维持脊柱稳定性。该病椎间盘突出的部位较为特殊，因此，腰椎间盘突出部位分型成为选择手术入路的主要依据，临床上常结合患者自身的病理解剖特点，选择适合的手术方式。

3.3.1 椎板间开窗椎间盘摘除术适用于椎间孔内型ELLDH。该术式采取后正中入路，具有手术视野好、安全性高，减压彻底等优点［11］。本组对于7例未合并腰椎管狭窄、失稳，且突出位于椎间孔内的患者行单纯扩大开窗椎间盘摘除术，除1例5年后出现腰椎失稳所致腰痛外，余皆效果良好。

3.3.2 椎板切除联合小关节突部分切除减压、椎弓根螺钉固定、PLIF/TLIF适用于椎管-椎间孔内混合型ELLDH，也适用于突出物巨大的椎间孔内侧型及L5～S1间隙椎间孔外侧型以及合并腰椎管狭窄或腰椎失稳的ELLDH患者。对于此类病例，椎板间开窗术难以直视下摘除突出椎间盘，需切除部分椎板和小关节突以清晰显露视野，同时行内固定及植骨融合术，以防止术后出现腰椎不稳。

具体是用PLIF还是TLIF，需根据患者是否合并腰椎管狭窄而定。合并有腰椎管狭窄的患者宜选用PLIF，以保证椎管内组织的彻底减压；未合并腰椎管狭窄者则可采用手术创伤较小的TLIF。本组椎管-椎间孔内混合型8例，椎间孔外侧型11例，对其中8例合并椎管、神经根管狭窄，彻底减压后预估可能造成医源性失稳者，施行椎板部分切除减压、椎弓根螺钉固定及PLIF手术，对其余未合并椎管狭窄的11例患者采取经峡部关节突切除、椎间盘摘除、椎弓根螺钉固定和TLIF手术。平均3.5年的随访结果表明，患者植骨融合良好，未见假关节形成，未有椎弓根螺钉松动或断裂，疗效满意。

微创手术具有切口小、出血少、组织创伤轻、术后恢复快、治疗效果良好等优点，对腰椎稳定的破坏也较小［12-14］，是开放性手术的良好替代方式；但需要具备相应的设备和技术条件，学习曲线也较长［15］，同时需要多次C型臂X线机透视，术者和患者X射线暴露风险加大。因此，是否采取微创手术，除需结合患者的临床特点，还需视医院和术者的条件而定。

总之，ELLDH临床表现复杂，联合应用CT及MRI检查有助于其诊断以及对治疗方式的选择；根据间盘突出部位分型、是否合并椎管狭窄及腰椎稳定性程度实施个体化手术，能够明显缓解疼痛症状，促进植骨融合，远期效果满意。

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The diagnosis and surgical options for extreme lateral lumbar disc herniation

LIAO Wei*，QIU Bo，XIE Ming.*Department of Orthopaedics，People's Hospital of Wuhan University，Wuhan，Hubei 430060，China

Objective To investigate the diagnosis and individualized surgery options for extreme lateral lumber disc herniation（ELLDH）.Methods From February 2004 to February 2012，26 consecutive patients with ELLDH were treated surgically in People's Hospital of Wuhan University，and their clinical data were retrospectively analyzed in this study.Fenestration laminectomy and discectomy was performed in 7 cases，posterior lumbar interbody fusion（PLIF）with partial laminectomy and pedicle screw fixation was done in 8patients while transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）with trans-isthmus facet joint excision，discetomy and pedicle screw fixation was performed in 11 patients.Accuracy rate of diagnosis was compared among 3 radiological methods of CT scanning，MRI，MRI combined with CT scanning；Japanese Orthopaedic Association （JOA）scores were evaluated before the surgery and at the last follow-up，grafting bony fusion and complications were also observed.Results Accuracy rate of diagnosis was respectively as 92%（24/26）in CT scanning，88% （23/26）in MRI，and 100%（26/26）in MRI combined with CT scanning，the differences among 3 methods had no statistical significance（χ2=2.992，P=0.224）.Pain symptoms in all patients had been relieved fully.The average follow-up was 3.5 years（2 to 6 years）.No disc re-herniation were found and none of them needed revision surgery.The differences of JOA score between preoperation and the last follow-up had statistical significance［（11.5±2.8）vs（25.8±4.2）；t=14.445，P=0.000］，and the mean JOA improvement rate was 85%.Of 7 patients who underwent fenestration laminectomy and discectomy，there was one patient suffered from low back pain and instability in lumbar spine 5 years later，while others showed good effects；And those patients with PLIF or TLIF obtained solid bony fusion without pseudarthrosis.No loosening or breakage of the pedicle screws were found and no Cage subsidence or dislocation had happened.Conclusions ELLDH is characterized by complicated clinical symptoms and is relatively difficult to diagnosis，MRI combined with CT scanning is helpful for the diagnosis of ELLDH；ELLDH patients could obtain long-term effects with satisfied pain relief，good bony fusion and less complications by the individualized surgery.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disk displacement；Diagnosis；Tomography，ray computed；Magnetic resonance imaging；Spinal stenosis；Joint instability；Diskectomy；Spinal fusion

R681.533.1，R687.3

A

1674-666X（2015）04-197-06

2015-03-06；

2015-06-01）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.001

430060武汉大学人民医院骨科（廖伟，邱波）；430033武汉市普爱医院骨科（谢鸣）

E-mail：liaowei@126.com