MIPO结合VSD治疗胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤

童自国，刘明亮，金洪标

短篇论著

MIPO结合VSD治疗胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤

童自国，刘明亮，金洪标

目的探讨微创钢板接骨术（MIPO）结合负压封闭引流（VSD）治疗胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤的临床疗效。方法回顾性分析2007年2月至2012年2月攀枝花市仁和区人民医院应用MIPO结合VSD治疗的22例胫骨干粉碎性骨折伴软组织损伤患者的临床资料。其中开放性骨折18例，Gustilo分型Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、ⅢA型4例；4例闭合性骨折患者伴有软组织挫伤后小腿广泛张力性水泡形成。骨折AO分型B型16例、C型6例。观察伤口愈合情况、骨折愈合时间及并发症情况；术后末次随访时按照Johner和Wruhs评价标准进行疗效评价。结果随访时间8～24个月（平均10个月）。15例切口及伤口甲级愈合，4例切口及伤口乙级愈合，3例皮肤缺损伤口经VSD治疗5～10 d创面肉芽新鲜后自体游离皮片植皮后愈合。骨折愈合时间4～8个月（平均5.6个月）。无一例出现骨髓炎、骨不连或内固定失效。末次随访时按照Johner和Wruhs评价标准：优15例、良4例、中3例。结论MIPO结合VSD是治疗胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤的一种安全有效的方法。

胫骨骨折；骨折，粉碎性；软组织损伤；骨折固定术，内；骨板；外科手术，微创性；负压封闭引流

胫骨粉碎性骨折常由直接暴力所致，大部分患者伴有皮肤及皮下组织损伤，临床上常采用支架外固定或髓内钉、锁定钢板内固定等方法进行治疗［1-2］。2007年2月至2012年2月我科采用微创钢板接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）结合负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗22例胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者22例，男14例，女8例；年龄18～78岁，平均年龄46岁。其中开放性骨折18例，Gustilo分型［3］：Ⅰ型3例、Ⅱ型11例、ⅢA型4例；4例闭合性骨折患者伴有软组织挫伤后小腿广泛张力性水泡形成。骨折AO分型［4］：B型16例、C型6例。18例开放性骨折患者中，14例急诊手术清创并作内固定者受伤至手术时间3～8 h（平均5.5 h），4例行急诊手术清创、外固定支架固定者14～21 d（平均18 d）后改行钢板内固定；4例闭合性骨折受伤至手术时间5～10 d（平均7.5 d）。

1.2 手术方法

开放性骨折均行急诊手术，彻底清创后行钢板内固定；受伤时间过长、疑有感染者伤口清创后行外固定支架固定，待感染控制后二期行钢板内固定。闭合性骨折伤后5～10 d待患肢肿胀缓解后予以手术。

持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取平卧位。选择合适长度的锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）。术中彻底清创，骨折处伤口根据污染程度决定是否扩创，采用克氏针撬拨、克氏针自制弯钩辅助复位骨块，透视下牵引以恢复胫骨力线及纠正重叠。合并有腓骨下1/3段骨折者先行切开复位钢板内固定，以利于恢复胫骨长度。伤口位于前外侧者于小腿近端内侧作3～4 cm纵行切口，用骨膜剥离器沿胫骨内侧向远端潜行剥离，在骨膜与皮下组织之间形成一隧道，透视下间接整复或利用跟骨牵引针恢复胫骨力线，用点式复位钳复位分离移位明显的骨块，并用克氏针临时固定骨折断端及大骨块，维持骨折断端和大骨块复位良好，近端用3枚锁定螺钉固定，然后用另一枚与内置钢板等长的钢板在皮外测定远端钉孔的位置，分别作0.5 cm切口，拧入4～5枚锁定螺钉。或可先用1～2枚普通螺钉固定，再置入2枚锁定钉。如伤口位于内侧，则于小腿远端前侧作4 cm纵行切口，用同样方法放置钢板于胫骨前外侧。

1.3 术后处理

术后切口及伤口作疏松缝合，以利于引流，对有软组织剥脱及皮瓣形成的创面，在剥脱软组织及皮瓣上作多个小切口，VSD覆盖于切口、伤口及皮瓣上，术后持续负压引流，一般术后1 d负压为125～150 mmHg，如创面、骨折断端未再出血，则加大负压至300～450 mmHg，常规抗感染治疗，5～7 d后去除VSD。对于一期不能缝合的伤口，待患肢肿胀缓解后二期缝合或植皮修复创面。

2 结果

随访时间6～24个月（平均10个月）。骨折愈合时间4～8个月（平均5.6个月），15例切口及伤口甲级愈合，4例切口及伤口乙级愈合，3例皮肤缺损伤口经VSD治疗5～10 d创面肉芽新鲜后自体游离皮片植皮后愈合。无一例出现伤口感染、骨髓炎、骨不连或内固定失效。末次随访时按照Johner和Wruhs评价标准［5］：优15例、良4例、中3例。典型病例见图1。

3 讨论

对于合并严重软组织损伤的胫骨干粉碎性骨折，临床上大都选择外固定支架或髓内钉固定。但髓内钉固定后发生骨髓炎的报道并不鲜见［6］；外固定支架的主要问题则是钉道感染、延迟愈合、患者无法耐受等，且通常为临时固定，需二次内固定手术，给患者带来很多不便［7］。

近年来兴起的LCP可用作一种弹性内固定器，不直接对骨膜血供加压，有利于骨折愈合；生物力学分析亦证实其结合了传统钢板和支架固定的优势，具有很好的成角稳定性和把持力［8-9］；MIPO技术的应用则使手术创伤进一步减轻，达到减少软组织剥离、保护血供的目的，最大限度地减少了骨折部位的血肿以及其对骨折愈合的干扰，降低了骨折的不愈合率、植骨率和感染率［10-11］。陈镜潮等［12］采用LCP结合MIPO技术治疗34例胫骨中下段粉碎性骨折，结果表明，骨折复位良好，固定可靠稳定，功能恢复满意，Johner-Wruhs优良率达94.1%；Gupta等［11］亦采用MIPO技术结合LCP治疗79例远端胫骨干骺端骨折患者，其中41例为粉碎性骨折病例，结果证实，该术式固定牢靠，效果良好。

VSD技术是近年来国内外广泛开展的创口引流技术，其在软组织创伤修复领域的应用受到普遍关注。众多临床研究表明，VSD对于骨折合并软组织缺损患者具有即时清洁创面，改善创面局部微循环，加速创面愈合和骨折愈合，缓解疼痛症状，缩短伤口修复时间、换药次数及住院时间的优势［13-15］。而对于合并软组织损伤的胫骨粉碎性骨折，手术切口及伤口覆盖VSD还可使伤口内渗液得到持续性的引流，避免伤口感染及胫骨骨髓炎的发生［16-17］。本组GustiloⅠ、Ⅱ及ⅢA型胫骨干粉碎性骨折均在彻底清创后应用MIPO技术结合VSD治疗，22例患者无一例出现伤口感染、骨髓炎，骨折均获愈合，取得了满意的临床效果。

图1 MIPO结合VSD治疗胫骨干粉碎性骨折合并软组织损伤手术前后图片（男，78岁，右小腿被车轮碾压受伤3 h入院）1A术前软组织损伤图片1B术前X线片1C VSD处理1D术后1周X线片1E术后2周伤口愈合图片1F术后13个月X线片提示骨折愈合

但术中需注意以下几个方面：①伤口必须彻底清创。②闭合性骨折应尽量避免切开复位，透视下细心谨慎地进行牵引和旋转操作，矫正骨折端的短缩、成角和旋转畸形［18］；开放性骨折则采用透视下点式复位钳经皮复位或克氏针撬拨复位骨折块，以保护骨块血供。③术中需确保内固定钢板有良好的皮肤或软组织覆盖。④钢板放置于胫骨内侧者最好选择在小腿近端作切口，因为小腿肿胀时下段张力最大，此处作切口易引起皮肤坏死而导致骨外露，但需注意避免损伤隐神经及大隐静脉。⑤术后重视VSD护理，保持创面密闭状态，密切关注管腔通畅情况，及时清理凝结块。⑥术后生理盐水间断冲洗引流管，避免引流管堵塞导致引流不畅。

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R683.42，R687.32

B

1674-666X（2015）04-221-04

2015-04-08；

2015-05-04）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.005

617061四川，攀枝花市仁和区人民医院外二科

E-mail：tongziguohejun@163.com