MB/CR假体与FB/PS假体全膝关节置换术早期疗效观察

张京新，梁伟，王永会，王德成

MB/CR假体与FB/PS假体全膝关节置换术早期疗效观察

张京新，梁伟，王永会，王德成

目的比较后交叉韧带保留活动平台（MB/CR）假体与后交叉韧带稳定固定平台（FB/PS）假体全膝关节置换术（TKA）早期疗效的差异。方法将2008年10月至2013年8月北京市通州区新华医院收治的56例TKA患者随机分为A组和B组，A组采用MB/CR假体（n=30），B组采用FB/PS假体（n=26）。记录术后引流血量，检测术前及术后3 d两组患者血红蛋白水平，根据美国膝关节学会评分（KSS）评定术后2周膝关节功能改善情况。结果A、B两组术后引流血量分别为（450±158）、（605±132）mL，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后血红蛋白水平均低于术前，KSS则较术前有显著改善（P＜0.05）。A组患者术后3 d血红蛋白含量高于B组，术后2周膝关节活动度弱于B组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后2周KSS临床评分和功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论MB/CR与FB/PS两类假体TKA术后早期临床疗效均满意，但前者围术期出血量更少，术后早期血红蛋白水平更高，而后者术后早期有更好的关节活动度。提示临床上应根据患者病情、意愿以及术者理念和手术操作的娴熟程度来选择TKA假体。

关节成形术，置换，膝；骨关节炎，膝；关节炎，类风湿；假体和植入物；假体设计；后交叉韧带；血红蛋白类

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被认为是治疗终末期或严重膝关节炎最有效、最成功的手术之一［1］。至于选择何种类型假体进行膝关节表面置换，业界一直存在争议，不同研究组的结果也存在差异［2-4］。我们对采用后交叉韧带保留活动平台（mobile-bearing/posterior cruciate retaining，MB/CR）及后交叉韧带稳定固定平台（fixed bearing/posterior cruciate stabilizing，FB/PS）两种假体的TKA患者进行前瞻性研究，对比两组患者术后血红蛋白水平和膝关节功能的变化，分析其早期治疗效果的差异，为TKA的假体选择提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

纳入标准：①符合骨关节炎或类风湿性关节炎诊断及手术标准［5］；②患膝屈曲畸形＜30°、内外翻畸形＜15°；③单侧TKA。排除标准：①心肺功能差或其他原因导致无法耐受手术者；②年龄＞80岁或＜55岁；③患有造血机能障碍疾病。

1.2 临床资料

本研究通过医院伦理委员会批准。将2008年 10月至2013年8月我院收治的符合上述筛选标准的56例患者按照随机数字表法随机分入A组和B组。A组患者30例，采用MB/CR假体，其中女26例，男4例；平均年龄（68±4）岁；左膝12例、右膝18例；骨关节炎27例、类风湿性关节炎3例。B组患者26例，采用FB/PS假体，其中女24例，男2例；平均年龄（67±5）岁；左膝16例、右膝10例；骨关节炎24例、类风湿性关节炎2例。两组患者在年龄、性别、疾病类型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者术前均未进行预采血备用。

1.3 手术方法

两组手术由同一组医师完成。A组、B组假体分别为Gemini MKⅡ假体和Gemini PS假体（德国Waldemar Link Gmbll&Co.KG）。A组取膝前正中斜切口，术前常规驱血、使用止血带，胫骨髓外定位，后倾3°～5°并截骨9～11 mm；保留后交叉韧带。股骨髓内定位，依次行远端及前后斜面截骨。均不采用髌骨置换。B组胫骨截骨10～12 mm，需切断后交叉韧带行髁间截骨；余操作与A组一致。A、B两组术中因有止血带作用，出血量50～100 mL，手术时间控制在1.5～2.0 h之内。

1.4术后处理

术后12～24 h开始抗凝治疗，术后24 h拔管后开始徒手屈伸患膝关节1次，之后1次/天，共3 d，第一次屈伸角度为0°～90°，以后每天递加10°，3 d后下地并行CPM功能锻炼，术后2周拆线。

1.5 疗效评价

记录术后引流血量；分别于术前、术后3 d抽取晨起空腹血检测患者血红蛋白浓度；采用美国膝关节学会评分（American Knee Society score，KSS）标准评定两组TKA术后2周临床疗效（包括KSS临床评分、KSS功能评分和关节活动度）［6］。

1.6 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。手术前后各临床指标的比较采用配对t检验，两组比较采用独立样本t检验。计数资料以例数表示，两组比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者膝关节切口均愈合良好。手术前后两组患者血红蛋白水平及KSS如表1所示。术后3 d两组血红蛋白水平均低于术前，术后2周KSS均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术后引流血量低于B组，术后3 d血红蛋白水平高于B组，术后2周膝关节活动度低于B组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组KSS临床评分和功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现神经血管损伤；A组发生小腿肌间血栓1例，B组发生小腿肌间血栓1例、腘静脉血栓1例，对症处理后均痊愈。典型病例如图1，2。

3 讨论

随着关节外科技术设备的日趋成熟，TKA日前已经进入了一个全新的时代［7-8］。众所周知，TKA术中假体选择是影响手术疗效的重要因素。诸多研究进行了相关探索和实践，但目前仍争论不休［9］。CR假体和PS假体是目前常用的假体类型，由于保留了后交叉韧带，一般认为CR假体更符合人体关节的生物力学，本体感觉更好，但也因此导致股骨在屈曲时对胫骨反常后移，造成反常运动；而PS假体是通过胫骨聚乙烯垫中央的柱状棘突与股骨髁假体的凹面连接，获得膝关节假体的后稳定性，以此代替后交叉韧带，使股骨假体产生后滚，进而增加屈曲度。本研究试图通过前瞻性观察两种假体术后血红蛋白水平及膝关节功能的早期变化，为TKA假体类型的选择提供初步临床依据。

3.1 血红蛋白水平变化

TKA术中如血红蛋白流失过多，则不利于伤口愈合及早期功能锻炼，同时还增加了输血以及因失血导致心肺脑等器官损害的风险，因此检测患者TKA术后血红蛋白水平的变化对评估患者手术预后、提高康复效果有重要意义。国外Mähringer-Kunz等［10］对473例TKA患者（其中240例采用CR假体、233例采用PS假体）进行回顾性研究，结果显示，PS假体组失血量（以红细胞丢失量计算）明显高于CR假体组（P=0.032），作者推测可能是由于骨准备时PS假体组显露了更多股骨松质骨的缘故；但值得注意的是，两组间需要输血的比例并无显著性差异（P=0.39），也就是说，失血量的差异并不影响输血比例。本研究结果亦表明，MB/CR假体TKA术后3 d血红蛋白水平明显高于FB/PS假体（P＜0.05），我们认为另一个重要原因可能是由于FB/PS假体髁间截骨后，股骨髁假体骨水泥粘合时并不能完全覆盖髁间裸露部位，从而导致骨创面渗血，即使填用明胶海绵，止血效果也欠佳，如若患者术后血红蛋白水平不低于80 g/L，血小板正常，出凝血指标正常，则一般按照2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》进行抗凝治疗［11］。

表1 两组术后引流血量及手术前后血红蛋白水平、KSS比较（±s）

表1 两组术后引流血量及手术前后血红蛋白水平、KSS比较（±s）

注：A组：MB/CR假体组；B组：FB/PS假体组；KSS：美国膝关节学会评分

组别例数3 0术后引流血量/mL 26 t值3.356 3.872 P值0.003 0.001 t值3.311 3.458 P值0.003 0.002 t值19.23 19.01 P值0.001 0.001 t值10.33 9.426 P值0.001 0.001 A组B组t值P值450±158 605±132 4.005 0.001血红蛋白/g/L术前128±12 126±12 0.588 0.602术后3 d 108±15 100±10 2.142 0.042 KSS膝关节活动度/°术前80±19 82±23 0.357 0.836术后2周100±11 108±13 2.424 0.020 KSS临床评分/分术前49±6 50±7 0.571 0.659术后2周86±5 88±3 0.198 0.931 KSS功能评分/分术前35±5 36±7 0.606 0.558术后2周85±15 83±14 0.516 0.714

图1 MB/CR假体手术前后膝关节活动度及影像学图片（女，68岁，左膝类风湿关节炎30年）1A，1B手术前后膝关节活动度对照1C，1D术前正侧位X线片检查1E，1F术后3 d正侧位X线片检查

图2 FB/PS假体手术前后膝关节活动度及影像学图片（女，70岁，左膝骨关节炎15年）2A，2B手术前后膝关节活动度对照2C，2D术前正侧位X线片检查2E，2F术后3 d正侧位X线片检查

3.2 膝关节功能变化

尸体标本研究结果表明，CR假体和PS假体在运动学方面没有明显差异［12-13］。Chaudhary等［14］对初次TKA患者的短期随访结果表明，通过功能锻炼，TKA术后3个月时膝关节活动度将达到最大值，此后基本维持不变，并指出PS假体与CR假体在术后关节活动度方面无明显差异，平均屈曲度在112°～115°。但亦有学者认为，由于膝关节屈曲时股骨的反常前移使PS假体在负重情况下屈曲度变大，因此对于术后膝关节屈曲度的改善，PS假体表现得更为优秀［15-16］。本研究结果亦支持这一观点，FB/PS假体TKA术后2周关节活动度优于MB/CR假体（P＜0.05）。推测其原因，可能主要是由于国人对TKA接受程度较低，易倾向于保守治疗，待手术时病情大多已十分严重，表现为功能障碍明显，后交叉韧带退变严重，采用MB/ CR假体并不能完全恢复正常膝关节的后滚，相反胫骨接触点将发生前移，从而降低了膝关节屈曲活动度及股四头肌的做功，故关节活动度稍逊色。而FB/PS假体具有恢复股骨髁后滚、减少髌股关节接触应力的功能，可增大屈曲间隙，进而增加膝关节的伸屈活动度，因此FB/PS假体在术后早期膝关节伸屈活动度方面更有优势［17-19］。

就临床疗效而言，大多数学者认为两种假体的稳定性以及术后膝关节功能结果相似［20］，中期随访研究结果也证实两种假体在总体植入物存活率、膝关节功能评分等方面无显著差异［21］，远期疗效亦表现优异［22］。本研究的早期评价结果同样证实，两组KSS临床评分和功能评分无明显差异。

总之，MB/CR假体和FB/PS假体TKA术后早期均有令人满意的临床疗效，但MB/CR假体TKA围术期出血量更少，术后血红蛋白水平更高，而FB/PS假体TKA术后早期有更好的关节屈曲活动度。因此，临床上可根据患者病情、意愿以及术者理念和手术操作的娴熟程度，选择合适的假体。

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Early clinical observation of TKA with MB/CR or FB/PS prosthesis

ZHANG Jingxin*，LIANG Wei，WANG Yonghui，WANG Decheng.*Department of Orthopaedics，Tongzhou Xinhua Hospital，Beijing 101100，China.

Objective To compare the differences of early clinical effects between mobile-bearing/posterior cruciate retaining（MB/CR）prosthesis and fixed bearing/posterior cruciate stabilizing（FB/PS）prosthesis for the patients who underwent total knee arthroplasty（TKA）.Methods Total of 56 TKA patients treated from October 2008 to August 2013 in Tongzhou Xinhua Hospital were randomly divided into two groups，in which A group using MB/CR prosthesis（n=30），and B group using FB/PS prosthesis（n=26）.The postoperative drainage blood volume was recorded，and the levels of hemoglobin of TKA patients in two groups at preoperation and 3days after surgery were examined，also，the improvement of knee joint function 2 weeks after surgery was evaluated by American Knee Society score（KSS）.Results Postoperative drainage blood volume in A group and B group was（450±158），（605±132）mL respectively，the difference between two groups had statistical significance（P＜0.05）.Postoperative hemoglobin levels in two groups were lower than the preoperative ones，while the postoperative KSS were all improved（P＜0.05）.In A group，hemoglobin levels 3 days after the operation were higher than those in B group，but the range of motion（ROM）of knee joint 2 weeks after surgery was lower than that in B group，the differences between two groups showed statistical significance（P＜0.05）. As for KSS clinical and functional scores 2 weeks postoperatively，there were no statistical differences between 2 groups（P＞0.05）.Conclusions Both types of MB/CR and FB/PS prosthesis could obtain satisfactory early effects after TKA.Perioperative estimate blood loss and postoperative hemoglobin levels in TKA with MB/CR prosthesis are better than FB/PS prosthesis，while patients who underwent FB/PS prosthesis could achieve better ROM of knee joint.As a result，the choice of TKA prosthesis type should be based on patient conditions and preference，as well as surgeon's recognition and proficiency.

Arthroplasty，replacement，knee；Osteoarthritis，knee；Arthritis，rheumatoid；Prostheses and implants；Prosthesis design；Posterior cruciate ligament；Hemoglobins

R687.42，R684.3

A

1674-666X（2015）04-208-06

2015-04-24；

2015-05-20）

（本文编辑：白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.003

101100北京，通州区新华医院骨科（张京新，梁伟，王永会）；通州区中西医结合医院骨科（王德成）

E-mail：1610343171@qq.com