分化型甲状腺癌术中纳米碳示踪技术的应用效果分析

赵爱国 张筱杨 孙明飞 卜一多

(1.河南大学第一附属医院乳腺甲状腺肿瘤外科 河南开封 475000;2.第四军医大学 陕西 西安 710032)

近年来，甲状腺癌的发病率逐年上升，90%以上为分化型甲状腺癌[1]。根治性手术仍是目前最好的治疗方法，因为分化型甲状腺癌对放化疗不敏感。术中淋巴结清扫不足，术后易引起肿瘤残留或复发须再次手术，而过度的解剖易损害周边甲状旁腺组织。患者表现为甲状旁腺激素(PTH)降低，出现四肢麻木、手足抽搐等症状，严重时可致呼吸困难、窒息。甲状旁腺机能减退症的发生不仅降低生活质量，严重影响手术疗效[2];而且也增加了医疗纠纷的风险。因此，甲状旁腺的保护正吸引着越来越多外科医生的关注。纳米碳悬液作为一种新的淋巴示踪技术，可有效减少术后甲状旁腺机能减退的发生率。纳米碳悬液在颈部淋巴结清扫中的应用，有利于提高术中淋巴结检出率，有效避免甲状旁腺的损伤，提高了甲状旁腺的手术识别与保护，从而降低甲状腺癌手术的风险。本研究在2012年9月至2014年9月随机抽取50例术中使用纳米碳悬液的为观察组，50例未使用纳米碳悬液为对照组，比较术前与术后两组甲状旁腺激素、血钙水平变化情况并分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 100例甲状腺癌患者系河南大学第一附属医院2012年9月至2014年9月间病例随机入选。所有患者给予甲状腺近全切除和/或颈部中央区淋巴结清扫，均由同一外科医生实施。纳米碳悬浮液观察组50例(男5例，女45例)，平均年龄36.4岁;所有病理诊断均为乳头状甲状腺癌。未使用纳米碳悬浮液纳入对照组50例(男11例，女39例)，平均年龄44.5岁;其中46例病理确诊为乳头状甲状腺癌，4例确诊为滤泡状甲状腺癌。两组间的年龄、性别、疾病类型、手术方式差异无统计学意义(P＞0.05)。碳纳米悬浮液由重庆莱美药业有限公司提供。

1.2 手术方法 所有患者均给予全身麻醉。手术操作程序如下:患者的头部后仰，暴露颈部，取胸骨切迹上两横指距离顺皮纹弧形切口，游离皮瓣，逐层分离甲状腺上方颈部前肌群，充分暴露手术部位。观察组:甲状腺暴露后，用1 ml注射器将纳米碳悬液分上，中，下三点注入甲状腺腺体，每点注入纳米碳悬浮液约0.1 ml。注射时应避免误入颈部血管(图1)，注射点应用纱布轻轻按压约5 min，直到腺体完成染色(图2)。10～15 min后，可见淋巴管和淋巴结完成染色(图3)。探查患侧甲状腺，行患侧腺体及峡部切除，术中冰冻病理证实为甲状腺癌后，继续对侧甲状腺近全切除术和/或中央区淋巴结清扫。对照组:直接探查和切除患侧叶。术中病理证实甲状腺癌后继续手术，方法与观察组相同。手术由同一组外科医生完成。淋巴结清扫范围如下:从上界(甲状腺的上极)到下界(胸骨上窝)，从外界(颈总动脉的内侧边缘)到内界(颈部中线)，底部至椎前筋膜;淋巴结清扫术后，甲状旁腺及喉返神经可显示清楚(图4)。

图1 纳米碳注入甲状腺

图2 甲状腺腺体黑染

图3 淋巴管和淋巴结黑染

图4 甲状旁腺(黑箭头)喉返神经(黄箭头)

1.3 监测标准 甲状旁腺激素(PTH)的正常范围是15～88 pg/ml，术后48 h＜15 pg/ml表明甲状旁腺功能减退症。血清钙的正常范围是2.08～2.80 mmol/L，术后48 h＜2.08 mmol/L表明低钙血症。如果甲状旁腺激素在术后6个月仍低于上述标准，患者则被认为永久性甲状旁腺功能减退症，临床表现有手指、脚趾和嘴唇周围的麻木刺痛及手足搐搦症状。

1.4 统计分析 SPSS 17.0进行术后甲状旁腺激素(PTH)、血清钙数据分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后48 h出现甲状旁腺功能减退症者，纳米碳观察组有1例(2%)，对照组有7例(14%)，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月对照组出现2例永久甲状旁腺功能减退症，纳米碳观察组未出现。术后48 h出现低钙血症者，纳米碳观察组有2例(4%)，对照组有10例(20%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。低钙血症患者表现出不同程度的症状，如手指和脚趾、嘴唇周围的麻木刺痛及手足搐搦。

3 讨论

分化型甲状腺癌是内分泌系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，主要包括乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，其发病率一直在增加[1－3]。甲状腺切除和颈淋巴结清扫术是目前治疗分化型甲状腺癌的最佳选择[4－5]。分化型甲状腺癌患者颈部淋巴结的转移常发生于颈部中心区域(颈动脉内侧缘的淋巴结，舌骨下方和胸骨切迹上方的气管前淋巴结)，尤其是转移淋巴结位于甲状旁腺的解剖位置(下甲状旁腺位置变化较大[6－8]，其大小和外观差异也较大[9])，此时若行颈部淋巴结清扫术极易损伤甲状旁腺。暂时性甲状旁腺功能低下患者可表现为手指和脚趾、嘴唇周围的麻木刺痛，部分表现出低血钙手足搐搦症[10];永久性甲状旁腺功能低下患者可能还有焦虑、抑郁症，甚至表现出混乱的意识及其他不良精神症状;重症手足搐搦症患者可能也表现出痉挛，腹痛，恶心或呕吐等，从而严重影响生活质量和发生医疗纠纷。此外，甲状旁腺功能减退患者需要终生补充钙和维生素D，增加了尿钙排泄量，易诱发肾结石，对患者的生活质量有直接的影响[11－13]。因此，手术中甲状旁腺的保护引起更多外科医生的关注，迫切需要有效区分和保留甲状旁腺的方法。

纳米碳作为一种新型淋巴结示踪剂，平均直径为150 nm，被注入病灶周围的组织间隙，通过渗透，扩散和巨噬细胞的吞噬作用，能迅速进入淋巴管(直径500 nm)而不是毛细血管(直径30～50 nm)，并聚集在对应的淋巴结附近，达到示踪功能。纳米碳作为淋巴结示踪剂已用于治疗胃癌，乳腺癌等[14]，而且对机体无毒性及致畸作用，在人体内具有较高安全性[15－16]。近年来，在淋巴结示踪剂研究过程中发现[17－18]，当纳米碳悬液注射甲状腺组织后，迅速将腺体周围的淋巴结(第六级)染黑，但甲状旁腺及喉返神经周围腺体组织无淋巴管连接从而保持负显影。使用纳米碳后能检出更多淋巴结，尤其是微小可疑淋巴结数目(直径约5 mm)显著增高，较大淋巴结没有明显不同，从而对颈部淋巴结清扫术的改进有一定促进作用。据报道，淋巴结染色率与注射部位、总剂量、等待时间指数密切相关[19]。因此，手术期间我们建议多点周围注射，避免注入病灶，注射总剂量不超过0.5 ml(2～4点，每点0.1 ml)和注射后10～20 min的等待时间。

本研究结果显示，对照组术后48 h甲状旁腺功能减退患者发生为7例(14%)，观察组为1例(2%);对照组术后48 h低钙血症患者发生为10例(20%)，观察组为2例(4%)。在术后6个月，对照组仍然有甲状旁腺功能减退的患者为2例(4%)，观察组未出现。这说明，通过术中应用纳米碳悬液，可以明显减少甲状旁腺的损伤。因此，在分化型甲状腺癌手术中，纳米碳悬液在保护甲状旁腺正常解剖结构及生理功能方面发挥着重要作用，可以提高患者的生活质量，从而有效地减少并发症的发生，值得在临床推广应用。

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