滴定治疗慢性心力衰竭患者1例

张海涛 李黎 赵佳佳 张丽娟 张辉

(郑州大学第二附属医院 心内科 河南 郑州 450014)

1 病例介绍

患者，女性，27 岁，主因“间断胸闷气短3 a 余，加重半个月”于2014年10月23日入住郑州大学第二附属医院。既往体健。入院查体:T 36.5 ℃，P 90 次/min，R 18 次/min，BP 92/65 mm Hg;神志清，精神可;口唇无发绀，颈静脉无怒张;双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音;心率90 次/min，律齐，未闻及病理性杂音;腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2 cm，可触及，脾肋下未触及;双下肢中度水肿。18 导联心电图示:①P 波增宽;②非特异性室内阻滞;③顺钟向转位;④下壁、侧后壁STT 改变。胸片示:心影增大，心胸比例0.70(见图1)。肝脏超声及超声心动图示:①肝淤血(左叶肝切面大小约101 ×67 mm2，右叶肝斜径154 mm);②肺动脉稍宽，全心增大;③左室壁运动弥漫性减低;④肺动脉高压(中度);⑤左心室舒张末期内径79 mm;⑥左心功能减低(收缩+ 舒张)，EF 23%。主要生化指标示:N 端利钠肽前体2 620 pg/ml，乳酸脱氢酶245 U/L，α－羟基丁酸脱氢酶222 U/L，丙氨酸氨基转移酶43 U/L，天门冬氨酸转移酶42 U/L，余生化指标大致正常。入院诊断:①扩张型心肌病，心力衰竭NYHA 分级Ⅱ级;②肝淤血。入院治疗:给予螺内酯、美托洛尔、依那普利三联黄金搭档治疗慢性心力衰竭及阻止心室重构，减小心脏体积，并监测心率、血压、体质量及尿量，根据监测情况进行药物剂量的调整;用滴定治疗的方法将药物从最小剂量缓慢滴定增加剂量，给予呋塞米利尿，给予曲美他嗪改善心肌代谢。详见表1。

表1 患者入院后的血压、心率、体质量监测情况及依那普利、美托洛尔的剂量调整情况

患者入院后胸闷症状逐渐减轻，食欲明显改善;血压随药物的应用未降反而升高，心率下降。第31 天出院复查心电图示:①P 波增宽;②前间壁R 波递增不良;③ST－ T 改变。胸片示:心影增大，心胸比例0.63(见图2)。肝脏彩超及超声心动图示:①轻度肝淤血(左叶肝切面大小约94 ×64 mm2，右叶肝斜径119 mm);②全心增大，左心为著;③左室壁运动弥漫性减低;④肺动脉高压(中度);⑤左心室舒张末期内径74 mm;⑥左心功能减低(收缩+舒张)，EF 33%。主要生化示:N 端利钠肽前体1 800 pg/ml，乳酸脱氢酶161 U/L，α－羟基丁酸脱氢酶139 U/L，丙氨酸转移氨基酶19 U/L，天门冬氨酸转移酶17 U/L。

图1 患者入院时的胸片

图2 患者出院时的胸片

2 讨论

慢性心力衰竭是许多心脏疾病后期的共有表现，ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂成为慢性心衰的“金三角”，此3 种药物的联合应用可改善射血分数及预后［1］，阻滞并改善心肌重构，缩小扩大的心腔，为慢性心衰的基础药物治疗。对于有轻中度水潴留的患者，不需利尿等候患者变为“干体重”后才应用“金三角”，ACEI 和β 受体阻滞剂可与利尿剂同时使用［1］。曲美他嗪能够提高左心室功能，改善患者运动耐量，在非缺血性心肌病心力衰竭患者中无论源于何种原发病均可受益，联合心衰常规系统治疗可以显著提高临床治疗有效率［2］。

扩张型心肌病合并慢性心力衰竭患者的精细化管理及个体化治疗——ACEI 和β 受体阻滞剂药物剂量的滴定治疗。滴定治疗，即药物剂量的滴定治疗，是从药物最小剂量开始，根据药物已加剂量后患者的反应情况来决定下一步药物剂量的增减，从而逐步缓慢增加至治疗的最适剂量。对于慢性心力衰竭患者，应将ACEI 和β 受体阻滞剂的剂量缓慢增量至靶剂量或最大耐受剂量，结合实际情况采用个体化治疗，剂量可因人而异。药物剂量的调节需严密监测患者的心率、血压及每日体质量变化，根据监测情况来调整ACEI 和β 受体阻滞剂的剂量，直至稳步增加到目标剂量或最大耐受剂量;如果ACEI 和β 受体阻滞剂增加至某一剂量后，患者血压过低及(或)心率过缓而不能耐受时，应减少剂量，待耐受后，可再次增加药物剂量;如果仍不能耐受则维持原剂量，以原剂量作为该患者的目标剂量并长期维持。该患者滴定治疗1 个月后，心胸比例降低了0.07;射血分数提高，胸闷症状得到了明显的改善。这表明，慢性心衰滴定式的药物规范化治疗安全有效，是慢性心力衰竭治疗的基石，应引起医护人员及患者的足够重视。

目前，许多慢性心力衰竭患者未得到规范化的药物治疗，原因较多，如患者没有足够的住院时间，对其重要性认识不够，医生和患者对耗时较长的滴定治疗缺乏耐心，甚至过分依赖昂贵的CRT 再同步化治疗，这一现状应引起重视。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］.中华心血管病杂志，2014，42(2):98－121.

［2］ 彭澍.曲美他嗪对慢性心力衰竭疗效的系统评价［D］.广州:南方医科大学，2011.