右美托咪定在心脏瓣膜置换术围手术期中的应用研究

张玉辉，高亚坤，肖连波，杨 明，周继梧

(河北省沧州市中心医院，河北沧州061001)

心脏瓣膜置换会对患者心肌等产生一定的影响，术中需要对患者予以常规麻醉诱导和维持，为了保证手术的顺利进行，改善预后，需要积极地选择合适的麻醉方案［1］。右美托咪定是一种高度选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑及减少麻醉药用量等作用［2］。2011年9月—2013年9月笔者观察了右美托咪定和丙泊酚全麻维持用于心脏瓣膜置换术中的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期本院收治的接受心脏瓣膜置换术患者40例，均经临床诊断，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除严重心律失者，患有内分泌、免疫系统疾病者，肝肾功能异常者。男21例，女19例，年龄30～81(39．1 ±2．3)岁。将所有研究对象随机分为观察组和对照组，每组20例，2组一般情况见表1。本研究获得医学伦理学相关部门同意，患者均了解研究相关情况，自愿参与研究，并签署知情同意书。

1.2 方法 2组均采取全静脉麻醉，术前30 min均给予东莨菪碱0．01 mg/kg，硫酸吗啡针0．1 mg/kg肌注。入室后均开放有创动脉监测、中心静脉(CVP)监测和心电、脉搏氧饱和度监测，测定脑电双频(BIS)值，维持同一水平麻醉状态。采取同一方法进行诱导，具体方法为:咪唑安定0．03 mg/kg、芬太尼0．004 mg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、顺式阿曲库铵 0．2 mg/kg 静脉注入。然后，对观察组予以右美托咪定全麻维持，首先给予右美托咪定0．001 mg/kg持续泵入15 min后以0．000 5～0．001 mg/(kg·h)维持，术中调节麻醉深度以右美托咪定为变量。对照组以丙泊酚维持，2组持续泵入瑞芬太尼镇痛，间断给予顺阿曲库胺维持肌松。术中，2组均应用HTK心脏停跳液进行心肌保护，并由同一组体外循环师进行体外循环维持。手术操作由同一组外科医生施行，并且负责术后ICU的管理治疗。

表1 2组一般资料比较

1.3 观察指标 入室后连续监测所有患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、BIS值。每隔30 min为一个记录点，至手术结束，术后继续分别应用丙泊酚和右美托咪定镇静，10 h后停用，观察2组患者拔管时间和监护室停留时间。分别于主动脉阻断前30 min(t1)，主动脉阻断后30 min(t2)，主动脉开放30 min(t3)、1 h(t4)，体外循环停止2 h(t5)、6 h(t6)、24 h(t7)时，进行血样采集并送检IL－6、IL－8、IL－10水平。并利用ELISA法检测患者的心肌酶相关指标水平，包括乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13．0软件进行统计分析。组内计量数据比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用两样本均数t检验，计数资料比较采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组不同时间段临床指标比较 观察组脑电双频(BIS)值较对照组显著下降(P＜0．05)，并维持了较为稳定血流动力学状态。见表2。

表2 2组不同时间段SBP、DBP、MAP、HR、BIS值变化情况分析(±s)

表2 2组不同时间段SBP、DBP、MAP、HR、BIS值变化情况分析(±s)

注:①与对照组比较，P ＜0．05;1 mmHg=0．133 kPa。

观察指标 组别 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 83±9 74±10 HR/(次/min) 观察组对照组SBP/mmHg 观察组对照组129±15 132±23 130±14 130±13 135±14 119±17 127±12 109±13 125±11 109±11 125±10 117±11 119±11 67±8 59±4 MAP/mmHg 观察组对照组108±10 DBP/mmHg 观察组对照组69±8 73±13 71±9 72±13 74±8 63±8 68±9 58±8 67±8 58±6 67±8 61±7 88±9 92±14 90±19 90±13 90±9 79±9 88±10 74±9 86±9 72±10 86±9 78±9 86±13 90±23 74±10 87±12 69±9 85±20 64±8 62±18 70±8 88±21 67±5 89±16 33．1 ±1．8①33．8 ±1．4 64±5 86±75 BIS 观察组对照组92．6 ±2．5①94．7 ±2．4 73．2 ±1．9①93．7 ±0．9 54．3 ±3．6①66．0 ±2．8 41．8 ±5．6①55．4 ±2．1 34．8 ±2．2①40．3 ±1．8 34．5 ±1．5①35．6 ±1．5

2.2 2组不同时间段IL－6、IL－8、IL－10水平比较 观察组各时间段炎性因子水平显著低于对照组(P均＜0．05)。见表3。

表3 2组不同时间段IL－6、IL－8、IL－10水平比较(±s，pg/mL)

表3 2组不同时间段IL－6、IL－8、IL－10水平比较(±s，pg/mL)

注:①与对照组比较，P ＜0．05。

观察指标 组别 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 IL－6 观察组对照组36．89 ±8．01①45．23 ±12．31 IL－10 观察组对照组42．64 ±12．42①56．23 ±4．11 IL－8 观察组对照组80．89 ±6．73①90．23 ±6．89 80．56 ±8．11①85．63 ±2．45 63．25 ±10．98①80．12 ±5．26 58．63 ±4．17①75．32 ±6．47 50．21 ±2．31①68．71 ±2．34 45．69 ±9．13①60．21 ±5．14 12．37 ±4．19①18．44 ±4．67 37．16 ±8．34①57．44 ±10．44 66．61 ±10．38①82．42 ±12．32 50．97 ±22．13①63．70 ±11．80 36．41 ±13．99①55．29 ±10．47 36．56 ±13．12①53．23 ±9．87 86．29 ±7．48①93．75 ±9．29 72．21 ±13．88①76．33 ±13．76 379．82 ±70．08①400．21 ±79．44 311．81 ±44．41①337．02 ±52．06 158．71 ±30．17①189．03 ±35．50 121．82 ±12．48①135．89 ±8．13 113．15 ±10．36①129．36 ±8．10

2.3 2组拔管时间和监护室停留时间比较 观察组的拔管时间和监护室停留时间均显著短于对照组(P均＜0．05)。见表4。

表4 2组拔管时间和监护室停留时间比较(±s)

表4 2组拔管时间和监护室停留时间比较(±s)

观察指标 观察组 对照组/h 5．04 ±0．21 7．11 ±0．12 38．274 ＜0．05监护室停留时间t P拔管时间/d 3．15 ±0．71 5．86 ±2．12 5．421 ＜0．05

2.4 2组不同时间段心肌酶相关指标水平比较 观察组各时间段心肌酶相关指标水平均显著低于对照组(P均＜0.05)。见表5。

表5 2组不同时间段心肌酶相关指标水平分析(±s，IU/L)

表5 2组不同时间段心肌酶相关指标水平分析(±s，IU/L)

注:①与对照组比较，P ＜0．05。

观察指标 组别 t1 t2 t3 t4 t5 t6 t 7 LDH 观察组对照组198．12±56．13①192．65 ±51．21 157．23 ±6．11①190．12 ±7．61 140．23 ±41．23①187．52 ±3．24 135．36±32．11①156．88 ±9．65 130．56±11．23①150．218．56 127．86 ±8．56①149．56 ±2．11 122．01 ±13．06①148．23 ±5．10 CK 观察组对照组665．21±1 102．31①1 361．18 ±1 009．35 858．65 ±980．26①1 056．23 ±970．21 540．23 ±774．02①923．65 ±352．31 354．38±213．10①695．63 ±232．31 109．63±98．56①489．67 ±105．62 76．35 ±2．36①356．12 ±59．62 44．31 ±12．11①129．65 ±6．48 CK－MB 观察组对照组39．32±21．13①59．19 ±23．58 48．56 ±9．87①50．23 ±6．14 37．56 ±8．11①46．32 ±3．54 28．79±6．53①41．23 ±6．21 19．16 ±6．31①35．68 ±7．91 15．62 ±2．33①30．32 ±5．68 12．29 ±1．31①25．64 ±7．51

3 讨 论

心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜病患者的重要治疗手段，可有效改善心脏功能，提高生活质量［3］。心脏联合瓣膜置换术对手术医师、麻醉、体外循环、手术室以及重症监护病房的要求很高，手术难度和风险都比较大［4］。尤其是术后切口的剧 烈疼痛常导致患者烦躁不安、循环波动，不利于术后患者的康复，延长了住院时间，增加了住院费用。体外循环(CPB)是大多数心脏手术必不可少的主要辅助技术，但在CPB时，许多因素，如血液暴露于非生理表面及非生理条件、外科损伤、器官缺血．再灌注、体温的变化、内毒素的释放，都会诱导复杂的炎症反应，包括补体的激活、大量细胞因子的释放、氧自由基的产生［5］。这些炎症的级联反应可能导致严重的术后并发症，包括呼吸功能衰竭及肾衰竭等，严重者最终可导致多器官功能障碍综合征［6］。心脏瓣膜置换术中，CPB时血液直接接触心肺机的管道及氧合器，以及非生理性灌注，手术损伤，器官缺血－再灌注及体温变化等触发全身炎症反应［7］。导致各种炎性因子，例如 IL－6、IL－8、IL－10等出现显著变化。降低这些因子的浓度，可在一定程度上缓解患者体内产生的炎性反应，减轻组织器官的损伤［8］。另外，患者的心肌酶水平还会出现较大的变化。例如CK主要在脑、心肌及骨骼肌内存在，心肌中的CK升高能提示产生CK的组织细胞受到损伤等［9］。

右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，具有独特的镇痛、镇静、抗交感作用［10］。中性粒细胞是肺缺血再灌注损伤后，使内皮细胞和上皮细胞通透性改变的重要递质［11］。右美托咪定对正常中性粒细胞的趋化作用、吞噬作用及产生超氧阴离子的功能几乎无影响，能保持术后自然杀伤细胞活性，限制内毒素所致的炎症反应，减少中性粒细胞在炎症部位的浸润［12］。越来越多的基础研究证实，右美托咪定具有较强的改善组织血流灌注、改善缺血再灌注、心肌保护等作用［13－14］。BIS主要通过测量大脑皮质的兴奋或抑制状态来反映麻醉药物对麻醉意识深度的影响，是公认的检测镇静和麻醉深度的金标准。目前，对于右美托咪定在器官保护、改善缺血再灌注及心肌保护方面的相关研究相对较少［15］。本研究通过对心脏直视手术围手术期患者不同时间 L－6、IL－8、IL－10等的表达进行研究发现，观察组的BIS值和炎性因子水平、心肌酶各项指标水平均较对照组出现显著下降，并维持了较为稳定血流动力学状态，在拔管时间和监护室停留时间方面也显著短于对照组。提示右美托咪定可使BIS降低，产生明显镇静效应，有效减轻了机体的应激反应，使全身麻醉诱导更加平稳，在器官保护、改善缺血再灌注及心肌保护等方面具有十分重要的作用。

综上所述，右美托咪定应用于心脏瓣膜置换术围手术期中可以获得良好的应用效果，显著改善患者预后，缩短术后带管时间以及ICU和住院时间，从而有效减轻患者的医疗负担，创造更有益的社会价值和经济价值。

［1］ 胡国栋，方良伟，田小丰，等．心脏瓣膜置换术连续缝合与间断褥式缝合疗效比较［J］．现代中西医结合杂志，2013，22(20):2251－2252

［2］ 田皇华，方明，张中军，等．右美托咪定恒速注射在烧伤整形困难气道纤支镜清醒插管患者中的应用［J］．现代中西医结合杂志，2012，21(32):3608 －3609

［3］ 张加强，张卫．右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者炎性反应的影响［J］．中华麻醉学杂志，2013，33(10):1188－1191

［4］ 康芳，李娟，马骏，等．右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的影响［J］．中华麻醉学杂志，2012，32(12):1457－1459

［5］ Vishnu D，Deepak T，Sanjula V，et al．Anesthetic management for emergency cesarean section and aortic valve replacement in a parturient with severe bicuspid aortic valve stenosis and congestive heart failure［J］．Ann Card Anaesth，2010，13(1):64

［6］ 周红梅，肖旺频，赵慧琴，等．右旋美托咪定输注对瓣膜置换术患者血流动力学及应激反应的影响［J］．中华实验外科杂志，2011，28(12):2230 －2233

［7］ 王瑞雯，高成杰，王惠霞，等．右美托咪定预注对瓣膜置换术患者麻醉诱导期血流动力学和脑电双频指数的影响［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2013，34(11):970 －973;981

［8］ 仇利娟，曹苏．右美托咪定联合舒芬太尼用于二尖瓣狭窄患者瓣膜置换术后镇痛的效果观察［J］．国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(1):19 －22

［9］ 周红梅，肖旺频，王奎荣，等．右美托咪定对体外循环下瓣膜置换术患者的脑氧代谢影响及脑保护作用［J］．中华实验外科杂志，2013，30(4):749 －752

［10］Ahern TP，Pedersen L，Svaerke C，et al．The association between vitamin K antagonist therapy and site-specific cancer incidence estimated by using heart valve replacement as an instrumental variable［J］．Am J Epidemiol，2011，174(12):1382 － 1390

［11］张加强，张伟，张贝贝，等．右美托咪定对合并肺动脉高压患者二尖瓣置换术时血流动力学和心肌损伤的影响［J］．中华麻醉学杂志，2013，33(5):537 －540

［12］刘玉杰，杜洪印．盐酸右美托咪定或丙泊酚复合芬太尼麻醉用于立体定向颅内血肿微创抽吸术治疗高血压脑出血的麻醉效果比较［J］．上海医学，2012，35(12):1001－1004

［13］Ozdemir L，Elonu OH，Gocmen AY．Heart type fatty acid binding protein is more sensitive than troponin I and creatine kinase myocardial band at early stage in determining myocar dial injury caused by percutaneous coronary intervention［J］．Int Heart J，2011，52(3):143－145

［14］艾艳秋，李宁，张卫，等．盐酸戊乙奎醚预处理对心脏瓣膜置换术患者血浆心肌肌钙蛋白Ⅰ和肌酸激酶同工酶MB水平的影响［J］．郑州大学学报:医学版，2010，45(5):803 －806

［15］张加强，张卫．右美托咪定对心脏瓣膜置换术患者的心肌保护作用［J］．临床麻醉学杂志，2014，30(5):426－429