甲状腺癌：低危患者无需手术

刘砚青

作为人体重要的内分泌器官，甲状腺在人体代谢功能中肩负着重要任务。然而，近年来，甲状腺癌已成为中国发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一。

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明曾在“2014年第六届全国甲状腺肿瘤学术大会”上指出，十余年来，甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍。

B超普及导致检出率不断增加

中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会主任委员、北京协和医院核医学科副主任林岩松教授告诉《瞭望东方周刊》，由于雌激素水平与甲状腺之间存在密切关系，因此甲状腺癌发病以女性为主，男女比例在1：3左右。

甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四类。据林岩松介绍，甲状腺癌近年来发病率快速上升，以乳头状癌的上升速度最为明显，其高发年龄在20～40岁。

而甲状腺癌发病率上升不只在中国，全世界都呈现出这样的态势。对此，林岩松认为，超声等影像学检测手段的进步、人群对甲状腺疾病的重视和筛查的普及和日趋紧张的工作节奏等，这些都是导致甲状腺癌发病率上升的原因。

北京协和医院基本外科副主任医师李小毅也持相同观点。他告诉《瞭望东方周刊》，原来医生检查甲状腺时只靠触摸来感觉，而近年来，很多单位已经把甲状腺B超列为一个常规检查，“医疗检测手段在不断进步，因此检出率也大大上升，这也是甲状腺癌发病率上升的重要原因。”

“甲状腺是人体浅表器官，甲状腺彩超在常规体检时又比较容易纳入，所以会有很多的甲状腺癌在第一时间就能被发现。”林岩松告诉本刊记者。

然而，受访专家表示，目前甲状腺癌的发病机制还不十分明确。

“碘的不适当摄入与甲状腺疾病有关，但并不能因此得出结论，认为高碘饮食会引发甲状腺癌。”林岩松说，幼年期时接受过大剂量辐射可能引发甲状腺癌，此外，有甲状腺癌家族史或既往甲状腺疾病史的人群，要重视甲状腺癌的筛查。

低危患者无需手术

甲状腺癌虽属恶性肿瘤，但对于绝大多数癌患者来说，这是一种发病隐匿、生长缓慢、愈后良好、治疗结果较好的恶性肿瘤。

李小毅表示，最新的大规模研究结果显示：绝大多数微小乳头状癌在长期观察过程中，并没有明显的进展，即使在疾病发展时再使用手术等治疗手段，依然取得了很好的结果。因此，美国甲状腺癌协会在最新的甲状腺癌治疗指南中建议：低危微小癌可以暂时不用手术，先进行观察。

经过规范、良好的治疗，有80%～90%的甲状腺癌患者都可以获得10年甚至20年的存活时间。而对于没有出现转移征象的微小癌而言，能继续存活20年的患者占99%。

“我们医院曾经作过一个统计，在2013年12月至2014年12月这一年间，我们一共做了2400多例甲状腺癌的手术，其中有1200多例都是直径小于1cm的微小癌。”李小毅说，由于低危甲状腺癌占据了各医院甲状腺癌手术的大多数，那些真正需要花时间和精力去做手术的病人，反而可能会因此受到影响。

而且，如果微小癌处理不当，在手术中还会出现各种风险，比如支配声带运动的喉返神经如果出现异常，可能引发说话嘶哑的情况。

此外，在甲状腺全切手术中，如果甲状旁腺没能被保留下来，就有可能影响人体的血钙水平，而血钙水平一旦降低，病人就会出现明显的麻木甚至抽搐现象。

高危患者须接受规范治疗

本刊记者获悉，不是所有的甲状腺癌都属低危范围，也绝非所有的低危甲状腺癌的病情都不会进一步发展。

“在对低危病人进行长期观察的同时，我们还要加强对病情相对较重患者的投入，让他们接受规范治疗，降低复发风险。”李小毅表示，由于甲状腺癌的病人基数大，虽然重病人的比例并不高，但这类病人的绝对数量仍然较大。

而且，即使多数甲状腺癌不会危及生命，但如果中高危患者的第一次手术治疗不够规范、积极和彻底，就很有可能不得不进行多次手术。“手术次数越多，把疾病切除干净的可能性就越小，而各类风险却越来越大。”李小毅说。

此外，在甲状腺癌手术完成后，医生还要在病理学特征、分子特征、家族性等因素对患者进行甲状腺癌的复发及死亡风险分层。

林岩松告诉本刊记者，坚持甲状腺癌的规范化诊断和治疗仍是中国的重中之重。

本刊记者了解到，CSCO甲状腺癌委员会于2015年7月发布了《复发转移性甲状腺癌诊治专家共识》。

据悉，全球范围内复发转移性病人约占整个甲状腺癌患者的15%～30%。林岩松透露，在他的门诊中，有三分之一甚至一半的患者都是因为复发而去进行碘-131治疗的，“因此必须重视复发中高危人群的后续治疗及随诊。”

在他看来，分化型甲状腺癌的治疗路径是：进行规范化的外科手术及术后评估，如果病人属于复发中高危风险人群，比如出现明确的远处转移或者局部有严重“侵犯”等，应在术后辅助碘-131治疗。以便进一步降低患者的复发及转移风险。

另外，患者在术后还要长期服药，接受甲状腺激素抑制治疗。