α1受体阻滞剂用于ESWL后排石有效性的Meta分析

纪全松，张春东，王平

循证医学

α1受体阻滞剂用于ESWL后排石有效性的Meta分析

纪全松，张春东，王平△

目的系统评价α1肾上腺素能受体阻滞剂用于体外冲击波碎石技术（ESWL）后辅助排石的有效性。方法以Urinary calculi、Alpha-blocker、Randomized clinical trail、Extracorporeal shockwave lithotripsy等为检索词，计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、CNKI等数据库，系统收集α1受体阻滞剂用于ESWL后辅助排石的相关研究文献。对纳入的文献进行筛选及质量评价，提取数据后，以Revman5.0软件进行Meta分析，完成综合定量。结果本次研究共纳入14篇随机对照实验文献，累计病例1 464例。结果表明应用α1受体阻滞剂后结石排出率提高（RR=1.21，95%CI：1.10～1.33，P＜0.05）；结石排出平均时间缩短（SMD=-1.23，95%CI：-2.09～-0.36），P＜0.05）；但对于缓解腹绞痛发作的效果仍缺乏足够的支持（RR=0.54，95%CI：0.28～1.02，P=0.06）。结论α1受体阻滞剂用于ESWL后可有效提高结石排出率，缩短结石排出时间，可作为ESWL术后辅助排石治疗方法。

尿路结石；肾上腺素能α拮抗剂；碎石术；Meta分析

泌尿系结石是一种全球性疾病，每年的发病率约为1%，患病率为3%～5%［1］。体外冲击波碎石技术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）自1980年应用以来，因其便捷、微创等特点，成为治疗肾、输尿管结石的首选方法之一。但ESWL的治疗效果一直受到广泛争议，影响ESWL治疗成功率的因素主要包括结石的大小和位置、碎石机型号、操作者经验等［2］。故提高ESWL的治疗效果、减少二次治疗成为人们关注的课题。目前，α1肾上腺能受体阻滞剂在临床主要用于治疗前列腺增生症的治疗，近年来一些研究显示α1受体阻滞剂有助于输尿管结石的排出，可用于ESWL后辅助排石的治疗［3-14］。但各研究者所报道的结果存在一定差异，故本文拟通过系统评价的方法评估α1受体阻滞剂用于ESWL后辅助排石的有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计国内外公开发表的研究α1受体阻滞剂用于ESWL后辅助排石的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。无论是否采用盲法，并限于中、英文文献。排除无对照、数据不全、无原始数据及病例报告、综述性文献、重复发表的低质量研究。

1.1.2 研究对象均为上尿路结石行单次ESWL患者，患者术前均经腹部泌尿系平片（KUB）、泌尿系彩超及静脉肾盂造影（IVP）检查，结石位置及大小明确。排除妊娠期妇女、病理性肥胖、严重泌尿系感染、泌尿系先天畸形、多发肾输尿管结石、既往应用过α1受体阻滞剂者及其他不适宜行ESWL患者。

1.1.3 干预措施观察组给予常规治疗（包括饮水、镇痛、抗感染等），外加α1受体阻滞剂口服；对照组给予安慰剂+常规治疗或仅予常规治疗。

1.1.4 疗效判定指标观察组和对照组的结石排出率、结石排出时间及术后腹绞痛的发生率。

1.2 检索策略计算机检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、CNKI等数据库，并追查所有纳入文献的参考文献，检索年限均从建库至2014年。英文检索词包括Urinary calcu⁃li、Alpha-blocker、Randomized clinical trail、Extracorporeal shockwave lithotripsy；中文检索词包括泌尿系结石、α1受体阻滞剂、体外冲击波碎石、随机对照试验等。

1.3 方法学质量评价根据Cochrane协作网推荐的方法，从以下4个方面对每个研究进行质量评价包括：（1）随机分配方法。（2）分配方案隐藏情况。（3）是否采用盲法评价疗效。（4）是否描述退出、失访情况。以上4条标准均完全满足的研究方法学质量最高，评价为A级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，评价为B级；如其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则评价为C级。

1.4 资料分析Meta分析采用Revman 5.0软件。计数资料采用相对危险度（RR）为疗效分析统计量；计量资料采用标准化均数差（SMD），各效应量均以95%CI表示。异质性分析采用χ2检验，当组内各研究间有统计学同质性时（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），采用随机效应模型进行分析。潜在的发表偏倚可采用倒漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 纳入研究的特征最初检索到文献34篇，其中英文文献29篇，中文文献5篇。通过题目和摘要及根据纳入标准筛选。14篇RCT研究纳入本研究。总病例为1 464例，其中观察组731例，对照组733例。纳入研究的一般特征详见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量纳入的14个RCT研究质量不等。所有研究均提及随机分组。其中11个研究［3，6，8-16］描述随机分组序列的产生方法，3个研究［11，14，16］描述盲法。5个研究［7，9，13，14，16］对退出与失访的人数及原因进行了描述。14个研究方法学质量等级为：2个A级［9，14］，9个B级［3-8，11，12，16］，3个C级［10，13，15］。

2.3 Meta分析结果本次纳入的14篇研究均为随机对照试验，研究对象包括肾及输尿管各段结石患者。各研究均对观察组和对照组的年龄、性别、结石部位、侧别等分布的基线情况做了统计分析，证明其基线一致。观察组除1篇采用坦索罗辛0.2 mg/d，其余均采用0.4 mg/d。对照组采用保守疗法，包括大量饮水（2 L/d）以及必要时给予镇痛药和抗生素。所有患者观察随访至结石排出、二次治疗或指定日期。

Tab.1General information of included studies表1 纳入研究的基本特征

2.3.1 结石排出率的比较所有纳入的14个研究均报道了应用α1受体阻滞剂后观察组与对照组的结石排出率。各研究之间存在异质性（I2=43%，P= 0.04）。用随机效应模型进行合并分析，观察组较对照组结石排出率高，差异有统计学意义（RR=1.21，95%CI：1.10～1.33，P＜0.05），见图1。

2.3.2 结石排出时间的比较共有8个研究提供了观察组与对照组结石排除时间的对比数据。各研究之间存在异质性（I2=96%，P＜0.001），用随机效应模型进行合并分析，观察组较对照组具有较短的结石排出时间，差异有统计学意义（SMD=-1.23，95% CI：-2.09～-0.36，P=0.005），见图2。

2.3.3 术后腹绞痛的发生率共有5个研究比较了观察组与对照组ESWL后腹绞痛的发生率。各研究之间存在异质性（I2=93%，P＜0.001），用随机效应模型进行合并分析，2组术后腹绞痛的发生率差异无统计学意义（RR=0.54，95%CI：0.28～1.02，P= 0.06），见图3。

2.4 发表偏倚因纳入的14篇研究均提供了结石排出率的数据，故以结石排出率为例，用倒漏斗图对文献进行发表偏倚的分析，见图4。Y轴代表合并效应量RR对数的标准误，X轴代表单个研究的RR。图形显示左右分布尚均匀，但对称性欠佳，提示存在一定的发表偏倚。

Fig.1Meta analysis of expulsion rate图1 观察组与对照组结石排出率的比较

Fig.2Meta analysis of expulsion internal图2 观察组与对照组结石排出时间的比较

2.5 敏感性分析排除3篇质量为C的文献后，对质量为A和B的文献进行分析，各研究间异质性较小（I2=44%，P=0.06），采用固定效应模型进行合并分析，观察组较对照组结石排出率高（RR=1.18，95%CI：1.08～1.30，P＜0.05）。敏感性分析表明，排除文献质量较低的3篇文献后，观察组的排石率仍然高于对照组，证明本文的结论可信度较高。

Fig.3Meta analysis of the number of colic episodes图3 观察组与对照组腹绞痛发生率的比较

Fig.4The funnel plot of included studies图4 纳入研究发表偏倚的倒漏斗图

3 讨论

3.1 排石机制泌尿系结石伴绞痛是泌尿外科最常见的急症之一。直径＜4 mm的输尿管结石通常可自行排出，但对于直径＞6 mm的结石，自然排出的可能性低于5%［17］。ESWL目前已经成为微创治疗泌尿系结石的首选方法之一，但单次ESWL的排石成功率并不高，往往需要重复治疗或借助输尿管支架等辅助手段，给患者带来不便，提高治疗费用。同时，其较长的碎石排出过程中所造成的绞痛和下尿路症状也增加了患者的痛苦。故目前临床强调提高单次ESWL的排石率并缩短排石时间，药物辅助排石因此受到人们关注。研究表明，结石碎片的排出过程与细小结石的自行排出过程无明显区别［12］。影响碎石排出的因素包括结石的大小、形状、位置等。Sigala等［18］通过动物实验证实其中最重要的两个因素为结石上方的静水压力和结石所在位置的管腔大小。分子生理学和神经生理学方面的研究显示在人体输尿管平滑肌分布着较高密度的α1肾上腺素能受体，主要为α1A和α1D 2个亚型［19］。阻滞α1受体可以抑制输尿管平滑肌收缩的幅度和频率，舒张输尿管管腔，增加输尿管尿流量，相应增加结石上方静水压，从而利于碎石的排出［20］。因此，α1肾上腺素能受体阻滞剂可用于ESWL后辅助排石的治疗。

3.2 对不同直径结石的疗效探讨通常，直径越小的结石越容易自行排出。本次分析纳入的14篇研究中，结石大小均在4～20 mm。一些研究提出对于较大的结石，实验组和对照组的差异更明显。Gravi⁃na等［12］将样本分为4～10 mm和11～20 mm 2个亚组进行比较，结果显示在11～20 mm组中实验组较对照组有较高的结石排出率，而在4～10 mm组则无明显差异。Singh等［11］提出对直径在11～15 mm的结石，应用α1受体阻滞剂辅助排石具有更高的排石率并能减少二次治疗。对于不同直径的结石，应用α1受体阻滞剂辅助排石的效果仍需要扩大样本量进行进一步确认和分析。

3.3 用于治疗石街石街形成是ESWL的常见并发症之一。部分石街可自行排出，严重者可引起输尿管梗阻，进而损伤肾功能。Resim等［21］通过RCT证实α1受体阻滞剂对于石街的自然排出率无明显提高，但可减少排石过程中绞痛的发作。

3.4 不良反应文献报道应用α1受体阻滞剂辅助排石的不良反应主要包括血压降低、头晕、发热、胃痛等，发生率均较低，或实验组与对照组无差异。本文所纳入的14篇研究均采用的治疗药物坦索罗辛为一种具有较高选择性的α1受体阻滞剂，可以选择性阻滞α1A和α1D受体，不良反应较少，且目前已安全用于良性前列腺增生及其他膀胱出口梗阻症状的治疗［6］，故可以认为使用α1受体阻滞剂用于辅助排石是安全的。

综上所述，以坦索罗辛为代表的α1受体阻滞剂用于ESWL后辅助排石，可提高结石排出率、缩短排出时间，但对于减少术后腹绞痛发作缺乏足够的支持。本次分析涉及的数据库、语种等方面的局限在一定程度上影响了资料的全面性，结论的完整性仍有待进一步补充和完善。

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（2015-01-29收稿2015-04-03修回）

（本文编辑李鹏）

Efficacy of α1-blockers on expulsion urinary calculi post extracorporeal shock wave
lithotripsy：a Meta-analysis

JI Quansong，ZHANG Chundong，WANG Ping△
Department of Urology，The Fourth Affiliated Hospital of China Medical University，Liaoning 110032，China△

ObjectiveTo review the efficacy of α1-blocker in the treatment of urinary calculi post extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）.MethodsKey words include Urinary calculi，Alpha-blocker，Randomized clinical trail，Ex⁃tracorporeal shockwave lithotripsy，et al were searched against databases include Pubmed，Embase，Cochrane Library data⁃bases and CNKI.All studies that reported effect of α-blockers post ESWL were eligible for the analysis.Data was extracted through quality assessment and data filtering，then were analysed using RevMan 5.0.ResultsFourteen randomized clinical trails with a total of 1 464 patients met the inclusion criteria.Pooled analysis showed a better stone clearance and shorter in⁃terval between stone fragment discharges（RR=1.21，95%CI：1.10-1.33，P＜0.05）and（SMD=-1.23，95%CI：-2.09--0.36，P＜0.05）respectively after α1-blocker administration.However，evidence is still not convincible that it can reduced the fre⁃quency of colic episodes（RR=0.54，95%CI：0.28-1.02，P=0.06）.Conclusionα1-blockers facilitates the expulsion of uri⁃nary calculi shown by a higher expulsion rate，a shorter expulsion interval during treatment.Adjunctive therapy with α1-blockers after ESWL is effective in the treatment of urinary calculi.

urinary calculi；adrenergic alpha-antagonists；lithotripsy；Meta-analysis

R691.4

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.025

中国医科大学附属第四医院（邮编110032）

纪全松（1989），男，硕士，主要从事泌尿外科方面研究

△通讯作者E-mail：cmu4h_wangping@126.com