经皮椎间孔镜靶向穿刺分步法治疗腰椎间盘突出症效果分析

田永刚，王铜浩，韩立强，江汉，江毅，肖联平

经皮椎间孔镜靶向穿刺分步法治疗腰椎间盘突出症效果分析

田永刚，王铜浩，韩立强，江汉△，江毅，肖联平

目的探讨经皮椎间孔镜靶向穿刺分步法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法选取我院2014年1—6月经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者36例，采用视觉模拟评分法（VAS）评价手术前后的腰痛和下肢痛，Oswestry功能障碍指数（ODI）及MacNab标准评估手术效果。结果所有患者均顺利完成手术。手术时间（125± 31）min，术中出血（8.5±2.9）mL，平均住院时间（7.6±3.5）d。出院时及末次随访腰痛、下肢痛VAS评分均低于术前，末次随访时的ODI（73.30±18.21）%高于术前（18.90±7.78）%，差异均有统计学意义。MacNab疗效评定优良率94.4%。1例术后出现了L4神经根支配区的痛觉过敏，经保守治疗后好转，无神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症。其余患者随访期间疗效稳定，无间盘突出复发。结论靶向穿刺结合分步法经皮腰椎间盘摘除术可摘除突出及间隙内间盘组织，达到充分减压并防止复发的目的，具有微创、安全、康复快、住院时间短等优点。

椎间盘移位；外科手术，微创性；经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术

腰椎间盘突出症是临床常见病，发病率高。对于保守治疗无效的腰椎间盘突出症，常常需要手术治疗。随着现代内镜技术的不断发展，腰椎间盘摘除术经历了传统开窗髓核摘除、椎间盘镜下髓核摘除，发展到现在全内镜下间盘摘除，即经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术（PTED）。与传统手术相比，PTED是目前在可视条件下最微创的腰椎间盘摘除术［1］，该手术几乎不破坏脊柱的正常结构，不会产生医源性脊柱失稳及术后瘢痕黏连、不增加邻近节段应力，且创伤小、恢复快、疗效可靠。经典的椎间孔镜技术包括盘内摘除、间接减压的杨氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技术［2］和椎管内摘除、直接减压的经椎间孔内镜下髓核摘除（transforaminal endo⁃scopic spine system，TESSYS）技术［3］。随着椎间孔镜越来越多的应用于临床，这一技术得到不断的进步与完善。但目前对于椎间孔镜下腰椎间盘摘除的范围是间盘内还是间盘外，或二者兼顾，以及其与近期复发的关系，尚无统一认识。我院自2014年1月—6月采用经皮椎间孔镜靶向穿刺分步法治疗腰椎间盘突出症患者36例，取得良好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例腰椎间盘突出症患者中男17例，女19例，年龄22～75岁，平均（51.0±13.6）岁。28例表现为腰痛伴下肢放射性疼痛，8例仅有下肢放射性疼痛；23例伴有不同程度的小腿外侧、足背或足外缘麻木，18例踇长伸肌或小腿三头肌肌力减退，为4级。所有患者无鞍区浅感觉异常，无大小便功能障碍，病程3周～4年；2例急性腰椎间盘突出患者剧烈神经根性疼痛，严格保守治疗3周无效后手术，其余患者均经过严格保守治疗3个月以上症状不缓解或症状复发而接受手术。患者术前均行腰椎正侧位、动力位X线片、CT及MRI检查。所有患者均表现为单节段椎间盘突出或脱出，其中L3～4椎间盘突出1例，L4～5椎间盘突出16例，L5～S1椎间盘突出19例。左侧突出20例，右侧突出16例。中央型11例，旁中央型20例，突出椎间盘位于椎间孔内4例，位于椎间孔外1例。包容性椎间盘突出17例，纤维环破裂、椎间盘脱出18例，脱出髓核与椎间隙分离、游离于椎管内1例。1例患者伴有突出间盘的钙化，其余35例患者为软性突出。所有患者腰椎动力位X线片上无明显椎体失稳。

1.2 手术方法手术在德国SPINEDOS椎间孔镜系统下完成。（1）体位：采用侧卧位，患侧在上，腰下垫枕，使病变椎间隙及椎间孔略张开。（2）确定进针路线：首先于CT及MRI上明确间盘突出的节段、横断面上突出间盘的位置是位于椎管内、椎间孔内或椎间孔外（极外侧型），矢状面上突出间盘是位于椎间隙水平或偏上、偏下，指导穿刺针及工作通道到达部位。术中标记患侧髂嵴、腰椎后正中线及安全线（侧位腰椎横突连线）。C臂透视下确定手术节段的椎间隙，确定合适的进针点及进针路线。对于椎管内椎间盘突出，穿刺针应到达椎管中央；对于椎间孔型间盘突出，穿刺针只需通过椎间孔到达椎弓根内缘；对于极外侧型，穿刺针直接经过突出部位到达椎间隙。对于突出间盘位于椎间隙水平，穿刺针适当减少头倾角度，穿刺针指向椎间隙中央，L5～S1椎间盘尽量靠近髂嵴；对于向下脱出或游离的椎间盘，可适当加大穿刺针头倾角度，针尖到达下位椎体后上缘甚至椎弓根水平。（3）手术操作过程：术前0.5～2 h静脉给予头孢呋辛1.5 g预防感染。1%利多卡因局部浸润麻醉，C臂透视下以18号穿刺针按规划路线向病变椎间隙穿刺，穿刺针经过下位椎体上关节突前外侧通过椎间孔并进入椎管到达椎间盘突出部位，或直接到达极外侧型间盘突出的椎间孔外间盘突出位置。逐级扩张并以环锯去除部分上关节突前缘骨质、扩大椎间孔。置入工作通道至间盘突出部位，见图1。向椎间隙内注入10%亚甲蓝染色破碎髓核。连接内窥镜与影像系统，在流水冲洗及内镜直视下，以微型抓持钳、微型剪及镜下环锯等工具去除突出破碎髓核、松解受压神经根，双极射频消融刀止血，修整、皱缩破裂纤维环并成形。见神经根松弛、向腹侧回位并无受压、搏动良好、视野内无明显活动出血后，见图2。调整工作通道，使工作通道前方斜面部分进入椎间隙内，并将斜面朝向腹侧，以各型微型髓核钳摘除椎间隙内破碎髓核组织。再次调整工作通道直视神经根，再次检查无破碎组织压迫神经根，无活动出血，患者自觉症状明显缓解，直视下行直腿抬高试验见神经根上下滑移良好，无诱发疼痛后，向神经根周围注入曲安奈德40 mg，拔出工作通道。伤口以静脉贴拉拢，无需缝合。

Fig.1Position of working channel图1 工作通道置入位置

Fig.2Nerve root is loosen，seen in Endoscopy（A）and resected disc（B）图2 镜下见间盘摘除后神经根无受压（A）及切除间盘组织（B）

1.3 术后处理及随访术后给予头孢呋辛预防感染24 h，术后3～24 h腰部支具保护下起床活动，术后6周内避免扭转身体、弯腰、提重物等活动，以使纤维环顺利愈合，防止间盘突出复发。指导患者行腰背肌的等长肌力训练，帮助稳定腰椎。出院当日采用疼痛视觉模拟评分（visual anaiogue score，VAS）评价腰痛、下肢痛情况。术后1、3、6及12个月门诊随访，询问并评价腰痛及下肢痛情况、下肢麻木及浅感觉情况、下肢运动及肌力，直腿抬高度数，并行VAS、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）和MacNab评分。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，术前、术后VAS评分及ODI评分的比较采用配对设计t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术切口0.8～1.1 cm，手术时间85～185 min，平均（125±31）min，术中出血5～10 mL，平均（8.5±2.9）mL。住院时间3～14 d，平均（7.6±3.5）d。术后所有患者疼痛症状均明显缓解，11例遗留有下肢麻木及浅感觉减退，但较术前明显减轻，末次随访时有所缓解。7例患者末次随访时关键肌肌力仍较对侧稍差，但患者自觉恢复满意。1例L4～5间盘突出患者术后出现了L4神经根支配区的痛觉过敏，经保守治疗1月后好转，无神经根或硬膜囊损伤，无脑脊液漏、感染等并发症。出院及末次随访时腰痛、下肢痛VAS评分均低于术前，末次随访时的ODI评分低于术前（均P＜0.01），见表1。MacNab疗效评价优21例，良13例，可2例，优良率94.4%。随访6～12月，平均10.7个月，1例患者术后1月剧烈活动后出现同侧下肢放射性疼痛，复查MRI未见椎间盘突出复发，保守治疗1周后好转，其余患者症状无复发。

Tab.1Comparison of VAS and ODI pre-and post-operation表1 手术前后VAS及ODI评分比较（n=36，分，）

Tab.1Comparison of VAS and ODI pre-and post-operation表1 手术前后VAS及ODI评分比较（n=36，分，）

t1：术前与出院比较，t2：术前与末次随访比较；＊＊P＜0.01

时间术前出院末次随访t1 t2腰痛VAS评分6.93±2.67 2.51±1.92 2.01±1.10 13.354＊＊12.985＊＊下肢痛VAS评分7.83±2.12 2.12±1.87 1.98±0.97 14.057＊＊15.409＊＊ODI评分73.30±18.21 -18.90±7.68 -36.209＊＊

3 讨论

脊柱后方肌肉韧带复合体对维持脊柱的稳定性至关重要，特别是在病变节段前方稳定结构椎间盘已经发生病变的情况下，保护好脊柱后方的稳定结构尤为重要。传统手术需要剥离椎旁肌、切除部分椎板，开放椎管，导致椎旁肌的损伤、失神经电位、变性甚至坏死、腰肌无力、失稳，神经根水肿、瘢痕黏连，椎管再狭窄。经皮椎间孔镜下腰椎间盘是目前公认的在可视条件下最微创的腰椎间盘摘除术，手术创伤小，并发症发生率低，疗效可靠。相关文献报道，应用YESS和TESSYS技术治疗的优良率和满意率达90%左右，和开放性手术无明显差别［2-3］。国内研究报道TESSYS的有效率为95%，患者满意率达94%［4］，该手术的并发症有神经根损伤、下肢痛觉过敏［2］、硬膜撕裂、脑脊液漏、感染［5］、腹膜后血肿［6］等，但发生率均低。本研究的优良率达94.4%，除1例术后出现了L4神经根支配区的痛觉过敏，经保守治疗后好转外，余均无神经根损伤、硬膜撕裂、感染等并发症。该手术几乎不破坏脊柱的正常结构，不会产生医源性脊柱失稳、不会产生术后瘢痕黏连、不增加邻近节段应力，并且疗效与开放手术相当、创伤小、恢复快、并发症发生率低，是一项值得临床推广的微创外科技术。

靶向技术是对YESS技术和TESSYS技术的进一步发展与完善。每一例患者椎间盘突出的位置有其特有的三维空间定位。具体在影像学上的表现就是横断面上突出间盘位于中央管、侧隐窝、椎间孔或椎间孔外，矢状面上位于椎间隙水平、上位椎体或下位椎体后方。只有正确认识间盘突出的位置，将工作通道位置入到间盘突出/脱出的准确位置，才能确保术中彻底切除突出/脱出的间盘组织，充分减压神经根。否则因经皮椎间孔镜手术视野及操作空间限制，欠佳的通道位置将给手术带来困难，遗留致压物，减压不充分，神经根松解不彻底，甚至因强行操作导致神经及硬膜囊损伤可能，与微创手术的初衷背道而驰。靶向技术就是将工作通道置入到突出/脱出间盘位置，保证完全切除致压物、彻底松解神经根，是手术获得良好效果的根本保障。古伟文等［7］认为靶向技术的穿刺目标不是椎管，而是突出椎间盘，能达到直接减压的目的，治疗效果好，并且因为突出椎间盘把神经、血管挤开，能起到保护神经及血管的作用，手术更加安全。本组36例完全按照靶向技术的要求进行穿刺与通道置入，术中观察突出间盘摘除彻底，神经根松解满意，术后疗效优良。

国外报道PTED术后复发率为3.6%～5.0%［2，8］，国内周跃等［9］YESS的复发率为3.4%，TESSYS的复发率为4.7%。但上述文献均未报道间盘突出复发的时间。徐宝山等［10］报道了31例患者采用TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症，1例患者于术后2周复发突出，认为椎间孔镜术后早期复发可能与椎间孔镜操作范围有限，摘除范围小有关，其操作范围统统取决于穿刺位置，而未摘除的破碎髓核可以经破口突出有关。此外，Cho等［11］也得出相同观点。笔者认为椎间隙内破碎髓核组织的清除可避免患者早期活动时破碎髓核经纤维环裂口脱出挤压神经根，避免复发。靶向技术单纯强调了对突出间盘即神经根致压物的摘除，而忽略了对椎间隙内破碎髓核的处理，因此手术不够彻底，椎间盘突出有早期复发的可能。为有效避免椎间盘突出的复发，本研究在靶向技术的基础上，提出了靶向穿刺分步法腰椎间盘摘除术，即手术分两步进行：首先采用靶向技术置入工作通道，摘除椎间盘外椎管内压迫神经根的突出/脱出间盘，充分减压神经根；然后适当调整工作通道使工作通道部分进入椎间隙，摘除椎间隙内破碎髓核组织。随访6～12个月，未发现有复发病例，临床效果明显，值得临床推广。施行该手术时，为了确保工作通道在完成致压物摘除后能够适当调整，应在建立通道时适当多去除一些上关节突前缘骨质，尽量扩大椎间孔。

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（2015-02-15收稿2015-04-01修回）

（本文编辑闫娟）

The effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy via target puncture and 2-stage procedures in treatment of lumbar disc hernia

TIAN Yonggang，WANG Tonghao，HAN Liqiang，JIANG Han△，JIANG Yi，XIAO Lianping
Department of Spinal Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cell，Tianjin 300170，China△

ObjectiveTo evaluate the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）using tar⁃get puncture and 2-stage procedures in treating lumbar disc hernia.MethodsPatients present in our clinic from January 2014 to June 2014 with lumbar disc hernia who were treated with PTED were collected（n=36）.Lower back and leg pain were evaluated by visual analog scale（VAS）while clinic outcome were assessed by Oswestry disability index（ODI）and modified Macnab criteria.ResultsAll surgeries were carried out successfully.On average，operation time was（125±31）min，blood loss was（8.5±2.9）mL in each operation.The average length in hospital stay was（7.6±3.5）day.Compared with the preoper⁃ative VAS scores，the postoperative and last follow-up scores for lower back and leg pain decreased significantly（P＜0.01）. The ODI of pre-operation and last follow-up were（18.90±7.78）%and（73.30±18.21）%respectively with statistic differ⁃ence.As to the modified Macnab criteria，the"excellent and good"ratio was 94.4%.One case present hyperalgesia in L4 der⁃matome which recovered through conservative treatment.No complications such as permanent nerve root injury，cerebrospi⁃nal fluid leakage，or infection were found during or after operations.All patients are in stable conditions during follow-up pe⁃riod without recurrence.ConclusionPTED using target puncture and 2-stage procedures is an effective method with mini⁃mal trauma，less bleeding，quick recovery，high security，short hospitalization time.what′s more，it can remove protruded disc and broken nucleus from the intervertebral space.It ensure efficacy and avoid recurrence.

intervertebral disk displacement；surgical procedures，minimally invasive；percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）

R681.5+7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.021

天津市第三中心医院脊柱外科、天津市人工细胞重点实验室（邮编300170）

田永刚（1975），男，主治医师，硕士，主要从事微创脊柱外科研究

△通讯作者E-mail：han1958@126.com